脊柱肿瘤CT引导下穿刺活检的临床价值及相关问题

于 泽 董乐乐 郭鹏年

（包头医学院第一附属医院骨二科，内蒙古 包头 014040）

脊柱肿瘤CT引导下穿刺活检的临床价值及相关问题

于 泽 董乐乐 郭鹏年

（包头医学院第一附属医院骨二科，内蒙古 包头 014040）

脊柱肿瘤；CT引导；穿刺活检；临床价值

近几年来，脊柱肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势。特别是脊柱转移性肿瘤，据统计大约有70%因肿瘤而死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤。术前明确诊断对制定脊柱肿瘤综合性治疗方案起到关键的作用，目前脊柱肿瘤的诊断普遍遵循临床、放射、病理“三结合”的原则。脊柱解剖结构复杂，肿瘤部位深在，多与周围血管、神经、脊髓组织相临近，术前获取病理诊断相对困难。既往脊柱肿瘤活检常需要外科手术，增加了患者的创伤和手术风险。自1935年Robertson和Ball[1]开展腰椎穿刺活检技术以来，随着影像学、穿刺工具、仪器设备等方面的发展，CT 监视下经皮穿刺活检已被公认为脊柱占位性病变术前获得病理诊断的最佳方法[2-5]由于其简便、微创、迅速、安全、诊断准确性高、并发症少，已被广泛的应用于临床。

1 脊柱穿刺活检的适应症和禁忌症

脊柱肿瘤穿刺活检术适用于所有发现脊柱病变的患者而临床和影像学不能确诊的病例[6]通过穿刺活检可以区分病变的良恶性，对脊柱肿瘤和结核；炎症性病变和骨质疏松等病变进行鉴别。避免了不必要的手术以及单纯为了诊断而进行的开放性手术。对于已经无手术指征的恶性病变通过活检可以明确病理类型，指导临床选择适当的放疗或化疗方案。对于转移性肿瘤，通过活检有助于发现原发灶，还可以根据临床需要对标本进行特殊染色检查和细菌培养。

脊柱活检没有绝对的禁忌证，相对禁忌证包括有严重贫血、血小板计数低于正常或者有出血性疾病者；高度怀疑脊柱化脓性炎症、出血性疾病者，穿刺部位或附近皮肤感染者；不合作患者；中枢神经系统疾患如脑脊膜炎、硬膜囊严重受压、颅内高压、败血症、急性心衰或休克等急诊情况患者。

2 穿刺针（或穿刺枪）的选择

选择合适的穿刺针一方面有利于减小穿刺难度，易于获取标本组织，另一方面足够的病理标本的获得可以提高病理诊断正确率。常用的穿刺针有：美国COOK公司的骨活检针，Quick-core弹道式骨活检枪，美国BARD活检针、全自动活检枪，德国Angiomed公司的Ostycut骨活检针，Atovac环切式活检枪。根据其取材方式，活检针可分为抽吸针，切割针和环钻针。穿刺针的选用各家文献报道不一[7,8]，一般应根据病变的性质、病变内骨性成分的含量来确定。刘晓光等[9]认为，成骨性病变选用骨活检针，溶骨性病变选用活检枪，混合性病变根据病灶内成分选择骨活检针或活检枪。陈珑等[10]认为完全溶骨性病变采用切割针进行活检，而对混合性或成骨性病变则以骨钻针活检。文献也报道切割式活检仅适用于已发生完全性溶骨破坏的病变[8]。

3 脊柱穿刺入路的选择及注意点

脊柱周围解剖关系复杂，与许多重要结构相毗邻。颈椎椎体围绕的是椎管内的脊髓，横突两侧有椎动脉，前侧方有颈动、静脉，前方有咽腔、气管、甲状腺等；胸、腰椎也与主动脉、腔静脉、脊髓等重要器官组织毗邻。这些在穿刺时都要避开，尽可能的做到操作方便、入路途径简短安全。所以选择穿刺入路就显得尤为重要，通常术前应充分了解患者的临床表现、影像学资料及治疗过程等，借助各种影像学手段，明确病灶位置与脊髓及大血管的关系，根据病变部位选择最合适、最安全的穿刺路径。

3.1 胸、腰椎椎体病变主要有两种穿刺路径[9]：①后外侧经椎弓根入路，此入路经横突与上关节突间走椎弓入椎体，入路相对安全，特别适用于下胸椎、腰椎椎体中后部病变。但穿刺时应选准层面，避免损伤神经根或脊髓。②后外侧经椎旁入路，此入路经横突外侧（胸椎经肋椎关节[10]）刺入椎体，此法对于病变位于椎体边缘并累及椎旁组织的病例以及上胸椎椎弓根狭小的病例较为适用。穿刺时应避免穿刺针向前滑移，右方易损伤下腔静脉，左方易损伤主动脉。胸椎穿刺还应避免刺破胸膜，损伤肺组织。

3.2 颈椎病变在CT引导下穿刺活检较胸、腰椎更为困难，可以从前、后、侧方各个方向进针，路径更复杂，选择更灵活。国内袁慧书对CT引导下颈椎病变穿刺路径做了详细的分析，还特别对寰枢椎的穿刺路径进行了详尽的报道[11]。颈椎病变常见入路有[12]：①侧方、前侧方、后侧方入路于颈内动、静脉与椎动脉之间进针，此入路适用于多数位于椎体的病变，特别是当椎体病变范围较广，有椎前软组织肿块形成时，穿刺的范围相对扩大，操作也相对容易。②后侧方、侧方入路，穿刺针于颈动、静脉与椎动脉之后，经椎弓根进入病灶，此路径一般适合于椎体病变并不同程度地侵及椎弓根及与之相邻的部分椎板。但进针时同样要注意进针角度，以免损伤到椎管和椎动脉。③前侧方入路，穿刺针走行于咽旁间隙内，于颈动、静脉及椎动脉之前进针，适用于C3 以下椎体内较深、较小的病变，此种病变采用侧方及后侧方入路均不易到达。④后侧方或前侧方入路，平行于椎板进针，此方法适用于位于椎板的病变。⑤棘突病变的穿刺路径，棘突病变宜于侧方入路垂直于棘突进针，此路径避开椎管，较安全。

4 脊柱穿刺成功率和诊断准确性

脊柱病变穿刺成功率和诊断准确性受多种因素影响，如麻醉的选择；体位的放置；穿刺层面、穿刺点、穿刺路径、进针角度和深度的确定；病变组织的大小；病变组织的性质（骨性、软组织；成骨性、溶骨性）；穿刺针的大小和种类的选择；影像学引导形式（C臂机、CT、B超、MR）；取材标本量，等等[12]。Wu等[13]对151例成人骨和软组织病变在影像学引导下核心针穿刺诊断率的影响因素做了分析，结果显示总诊断率为77%，溶骨病变的诊断率为87%，骨硬化病变的诊断率为57%，大块的病变可以提高诊断率，对于骨病变和软组织病变、穿刺针的规格和影像学引导形式没有明显的统计学意义，获取更多标本的数量和更长的标本长度可以提供提高诊断率。就近几年文献报道，穿刺的成功率、取材成功率、病理诊断的阳性率、穿刺病理和术后病理的符合率和穿刺活检的准确率均较高，部分文献报道甚至在90%以上。杨勇[14]报道128例脊柱病患行穿刺活检，穿刺成功率为100%，病理取材成功率为96.1%，病理诊断阳性率为94.5%，穿刺病理与术后病理诊断相符率为94.3%，穿刺活检准确率为92.2%。王高举等[15]对30例病患行椎体穿刺活检后28例获得明确诊断，诊断阳性率为93.3%。Lis[16]等对410例脊柱骨骼病变患者回顾性研究，其诊断的准确性为89%，假阴性率为11%；溶骨病变的准确率为93%，成骨病变准确率为76%。Olscamp[5]等94例CT导引下克雷格针穿刺活检脊椎和骶骨，其敏感性为94.5%，特异性为96.8%，CT导引下克雷格针穿刺活检脊椎和骶骨病变被认为是与其他诊断方法的比较后的金标准。Rimondi[4]回顾研究430例核心针穿刺脊柱骨骼，诊断成功率为93.3%，恶性病变的诊断准确率较高。Adams[17]等报道的恶性肿瘤诊断的准确率为91%。Omura[18]等报道444例活检，诊断率为71%，86%准确，70%成功。在骨骼病变、恶性肿瘤和恶性程度较高的肿瘤中活检成功率和诊断率均高于软组织病变、良性病变和低度恶性肿瘤。Hryhorczuk[19]等对61例儿童患者CT引导下活检，诊断准确率为84%，且认为CT引导下活检对小儿安全、有效，不失为小儿骨骼病变的首选诊断方式。Mitsuyoshi[20]等认为肌肉骨骼系统活检的总准确率为77%，骨85%，软组织68%。

5 脊柱穿刺的并发症

穿刺活检的并发症包括脊髓、神经根、大血管的损伤，切口感染，局部血肿，一过性感觉减退、疼痛，神经症状加重，穿刺针断裂、气胸、病理骨折等。正确选择穿刺点和穿刺入路可以减少并发症的发生。相关并发症的发生与操作的技术和经验有关，各家报道的发生率有一定差异，但发生率在10%以下。国内学者穿刺活检并发症较少，多数无相关并发症发生或出现少数一过性疼痛等。Ozsarlak[6]等认为主要并发症不太常见，诊断不明和取材不足的也不到10%。Puri[21]等报道128例患者出现2例并发症，一例患者在穿刺后出现半小时的下肢麻痹，另一例在穿刺过程中出现腿部的麻刺感，持续几分钟后消失。Lis[16]等410例脊柱椎体病变穿刺出现两例主要并发症和一例次要并发症，一例为纠正了的凝血障碍，一例为穿刺后出现神经功能下降，一个次要并发症为穿刺过程中穿刺针折断。Olscamp[5]等对94例穿刺后的6例并发症做了详细描述，1例主动脉刺破，2例腰大肌刺破伴血肿，1例穿刺平面错误和2例穿刺失败。但没有感染和神经后遗症病例出现。Eugenio Rimondi[4]回顾研究430例中9例发生并发症，其中5例一过性麻痹，4例未经治疗自行消退的血肿。

6 提高穿刺诊断成功率的技术要点

为了使脊柱穿刺活检变得安全、有效，提高穿刺活检的成功率，诊断的准确性，应遵循以下技术要点完成穿刺，同时减少并发症的发生。

6.1 熟悉病变部位的解剖结构，熟悉穿刺针的性能，可先进行多次模拟训练，待完全熟悉后再行人体操作。

6.2 术前根据CT片进行常规测量、计算。确定皮肤的进针点，进针的角度、深度，尽量选择安全、方便的路径。

6.3 必要时术中做CT增强扫描，进一步了解进针途径及周围血管分布，有利于选择最佳入路。

6.4 采用局部浸润麻醉。进针时应循序渐进，先进针1/2，再次扫描，确认正确后继续进针，或调整进针角度后重新进针。进针过程中严密观察患者情况，如有不适或神经刺激症状，停止进针，及时调整。

6.5 在保证安全的情况下尽可能的选择较粗的穿刺针，根据病变组织选择适合切割的穿刺针，尽量多的获取病变组织。如需多次取材，也可选择同轴针穿刺[3]。

6.6 与病理科密切合作，如病理科医师亲临现场，取材后请病理学医师鉴定标本是否符合要求，及时进行细胞学涂片，染色，镜检，脱钙处理等。如有必要再次取材。

6.7 临床医师应密切结合临床及影像学检查，科学的分析病理结果，做到临床、影像和病理的三结合，最后做出明确诊断，有利于制定下一步治疗计划。

总之，CT引导下行脊柱椎体穿刺活检术是一种微创、安全、简单、可靠、取材准确、方便、花费少且行之有效的方法，是脊柱疾患的活检的理想方法。

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