单侧声带麻痹治验1例

李国森 赵建国

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

1 病例资料

患者张某，女性，54岁，2013年1月1日就诊。主诉声音嘶哑1月余。患者1月前因生气后出现音哑，胸闷。检查咽黏膜充血；间接喉镜检查示：右侧声带松弛，固定在旁正中位。胸部正、侧位X线摄片及胸部CT平扫未见异常。予抗生素、激素等治疗未见好转，故寻求中医治疗。当时患者声音嘶哑，语声低微，咽干，语多则咽痛，两胁胀痛，情志不畅。纳少，夜寐欠安，自觉头胀，不易入睡。二便调。舌红苔黄腻，脉弦数。中医诊断：失音。西医诊断：右声带麻痹；咽喉炎。根据患者舌脉及临床表现，考虑为肝失条达，郁而化热成痰之证。治疗宜疏肝调神，清热豁痰开音。处方：黄芩15 g，黄连3 g，合欢花 15 g，木香 10 g，香附 15 g，酸枣仁 15 g，莲子心15 g，石菖蒲 15 g，栀子 10 g，钩藤 10 g，木蝴蝶 6 g。7剂水煎服。嘱：节情志；增加户外活动，多接受阳光照射；不食辛辣刺激食物；减少发音，避免发音过度，使咽喉得以休息，防止病情加重。二诊：音哑稍改善，睡眠较前好转，仍两胁胀满，语多则咽部异物感。舌淡红苔黄腻，脉弦。考虑仍为肝气郁滞，化热成痰之象。治疗宜疏肝调神，清热除痰开音。因苦寒药久用易损伤脾胃、伤津耗液，去性味苦寒之黄芩、黄连。肝气郁结则两胁胀满、咽部异物感，故加川楝子10 g，薄荷10 g，增强疏肝解郁之力。肝郁日久化热，加代赭石30 g，以清肝火。肝急欲缓，以甘草10 g甘缓之。睡眠较前好转，故莲子心减至6 g，减轻清心安神之力。7剂水煎服。三诊：音量增大，语多仍有胸闷，舌淡红苔薄黄，脉滑。结合舌脉考虑为痰热蕴肺，兼肝郁气滞之象。肺主气，居胸中，余邪未尽，邪气壅肺，肺经热甚，灼津为痰，痰热交阻，致肺气不利，故胸闷。治疗宜清肺化痰，宣降肺气，兼解郁调神。于二诊方去钩藤、木蝴蝶、香附、薄荷、代赭石；加款冬花6 g，以润肺下气、化痰；白芷15 g，以燥湿，宣利肺气；加泻热利水，行痰饮之泽泻10 g，“使邪有出路”，热从小便而解。7剂水煎服。四诊：胸闷好转，睡眠改善，稍有音哑，舌红苔少，脉弦细。综其脉证，患者气郁痰热之象渐轻，气阴不足之证渐显。治疗宜益气养阴，兼调神清热祛瘀。方用丹参15 g，仙鹤草30 g，徐长卿20 g，木蝴蝶 6 g，胖大海 10 g，白芍 15 g，北沙参 10 g，诸药共奏养阴益气、祛瘀开音之效；酸枣仁15 g，莲子心6 g，栀子10 g，诸药兼具清热调神之功。7剂水煎服。五诊：患者发音正常，睡眠改善，自觉无不适。舌淡红苔薄白，脉缓。检查咽黏膜淡红。间接喉镜示：右声带活动正常。2013年3月12日随访，未见复发。

2 讨论

声带麻痹，属中医学“失音”范畴，由于声带运动异常导致患者出现呼吸、发音、吞咽功能障碍，常表现声嘶、说话费力、呛咳等。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，易为七情所伤。怒则气上，患者因生气而致肝失条达，疏泄升降失常，郁结日久，化热成痰，痰热上扰，喉络失养，功能失司，声门开合不利，出现声音嘶哑，语声低微。“肝足厥阴之脉上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，邪热循经上扰，则见咽干、咽痛、咽部充血。热甚上扰清窍，则情绪不宁，自觉头胀。肝气郁结，则胁肋胀痛。肝气夹痰随经上逆，则咽中如有异物梗塞。肝郁神劳、肝胃不和，则眠欠纳呆。治疗宜疏肝调神，清热豁痰开音。方中木香为三焦宣滞要剂，主入脾胃，气香醒脾，味苦主泄，既能行气健脾又能疏肝利胆。香附乃气病之总司，主入肝经，以疏肝解郁见长，善治肝失疏泄而致气机阻滞之胁痛；亦入脾经，具理气调中之功。钩藤味甘而性凉，具有轻清疏泄之性，善息风止痉、清热平肝，除肝火上攻之头胀。诸药合用，共奏疏肝清热，健脾调中之功，是为君药。黄连善清中焦湿热、泻心经实火；栀子能清泻三焦火邪、泻心火而除烦，有清利肝胆湿热之功效；黄芩泻实火、除湿热。诸药相须为用，除心热，清肝热，利湿热，共为臣药。合欢花解郁安神；莲子心清心安神；酸枣仁养心阴、益肝血而宁心安神；石菖蒲豁痰开窍，兼行气、宁神、祛湿。诸药配伍具解郁安神，清热除痰之功，共为佐药。木蝴蝶利咽清肺、疏肝和胃，为使药。全方合用，共奏疏肝解郁，清热调神，豁痰开音之功，使肝气得舒，痰热得祛，心神得养，三焦气机条畅，声门开合得利，音哑得除。气郁日久，化热成痰，痰热久恋，耗伤气阴，气虚血瘀，后期患者出现气阴两伤之象，适时选用丹参补血生血，祛瘀生新；白芍养血敛阴；徐长卿通经活血；胖大海清热润肺；北沙参润肺生津；仙鹤草益气补中；诸药共显养阴益气、祛瘀开音之效。加酸枣仁、莲子心、栀子，兼具清热调神之功。

3 小结

3.1 临床诊断首先要明确病因 根据个体化差异去除病因是治病关键。损伤类声带麻痹常因受损的部位和性质不同表现有所差异，只要没有将喉返神经切断，采用各种方法积极治疗，促进声带功能恢复，效果尚比较理想。声带麻痹病因繁多，包括肿瘤及占位性病变、手术损伤、创伤、脑血管意外、结核、感染及其他类声带麻痹等共7大类［1］。以肿瘤及占位病变为病因者占较高比例。声音嘶哑可能是肺癌的主要症状，甚至是首发症状。患者有胸部不适、音哑，首先要排除胸部恶性肿瘤的可能。本患者胸部正、侧位X线摄片及胸部CT扫描均未见异常，除外胸部恶性肿瘤及肺结核。

3.2 疾病防治不能忽视基础调摄 本病发生后，多影响情绪，出现焦虑、失眠等精神障碍。平素增加户外活动、积极社交、参加有兴趣的活动等基础调摄对本病引起的精神障碍改善大有裨益，切不可夸大药物的作用。另外，多接受阳光照射对精神障碍调摄不可或缺。

3.3 辨证论治是关键 人体是一个有机的整体。声带麻痹所致失音，虽表现在喉部，但其病因病理与全身脏腑关系密切。病因各异，治则各异，应在个体化差异的基础上，以阴阳消长、正邪盛衰为基本规律，进行归纳分析、辨证论治，使脏腑安和、气血冲和、阴阳平和。

3.4 临床用药当视见证辨证而定 根据患者临床表现，了解疾病的发展过程，明确疾病发展阶段，适时调整治疗方案，辨证灵活选药对疾病的痊愈有积极作用。本例患者初期肝失条达，郁而化热成痰，治疗宜疏肝调神，清热豁痰开音为主；后期痰热久恋出现气阴两伤之象，则以益气养阴、祛瘀开音为法。

3.5 重视顾护胃气，使邪有出路 脾胃为后天之本，胃虚则诸病生矣。在辨证用药过程中要时刻注意顾护胃气。苦寒燥湿药久用易伤津耗液，损伤脾胃，应用此类药物应中病即之。人体驱邪外出或从汗而解、或从二便而出，保持二便通畅，因势利导，使机体产生的代谢产物和毒素随二便排出，给邪以出路，以免闭门留寇，将使人体阴阳平和，百病不生。

［1］赵宁军，祝江才，孙臻锋，等.368例声带麻痹病因分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2005，13（2）：105-106.