血友病患者行肛瘘切除术后急性期的护理

钟传篪 陈 霞

（重庆市中医院，重庆 400021）

血友病患者如果没有做好充分的预防出血措施，在没有具备手术指征的情况下，盲目手术，会出现血性休克，伤口经久不愈合，贫血、感染等严重后果。本院肛肠科对1例血友病肛瘘患者实施了肛瘘切除术治疗，笔者参与了患者术后急性期的护理，效果满意。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，40岁，因肛旁肿痛溢脓1年半，于2012年10月10日以肛瘘收入肛肠科。2011年4月患者曾行肛周脓肿切开引流术，2011年在西南医院确诊为血友病（Ⅷ因子缺乏），并住院治疗，给予了输血和输冷沉淀，病情稳定后出院休养，以后定期复查。入院体检：意识清楚，发育正常，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，肝脾肋下未触及，心肺检查正常。肛旁硬结肿痛，有脓血样分泌物溢出，肛门坠胀。实验室检查：凝血像、血常 规 ：PT：15.4 s，PT％ ：71.6％ ，PT-R：1.18，INR：1.23，APTT：52 s，FIB：2.19 g/L，TT：14.4 s，PLT81×109/L。鉴于患者伴有血友病史，为了防止术中、术后出血不止，保证患者的手术安全，术前进行讨论，建立各种抢救应急预案，完善各项辅助检查，并要求手术在1 h内完成。2012年10月12日患者在局部麻醉下行肛瘘切除术，手术顺利，术中出血量少（约5 mL），术毕安全返回病房，给予心电监护24 h。术后患者因起床活动、排便、换药、床上翻身等因素，曾出现反复多次少量出血。经过缝扎、压迫、电凝，输注新鲜血浆等措施，出血停止，伤口生长良好。1个月后康复出院。

2 急性期护理

2.1 制定抢救预案 针对患者病情，科室成立专门护理小组，由高年资、经验丰富的护士担当组长，制定患者大出血时的应急抢救预案，保证各种抢救仪器设备及药品完好备用。

2.2 生命体征及伤口观察 术后24 h给予心电监护，严密观察生命体征和血氧饱和度，每30分钟记录1次，待血压和脉搏稳定后，改为每2小时记录1次。密切观察伤口情况，伤口敷料有无渗血、渗液，评估出血量，伤口局部有无疼痛、肿胀。发现异常及时通知医生并协助处理。

2.3 动态监测凝血像、血常规变化 血友病患者因凝血因子缺乏导致凝血功能异常，出血不易自止。反复多次出血，可导致血常规异常。因此，在术后急性期内，定时抽血监测APTT、凝血时间和血常规变化（在输注新鲜血浆前后应分别监测凝血时间、APTT、血常规），作为调节新鲜血浆输注剂量、ppsb及间隔时间的依据。在输注同型新鲜血浆时，尽量选用大静脉，以患者可以耐受的最快速度输入。输注时严格无菌操作，严密观察有无发热、过敏等输血反应，掌握输血时间，及时更换输血袋，以保证输血能准确及时完成。该患者在输注新鲜血浆时，未发生上述反应。

2.4 心理护理 护士根据患者情况做好针对性的心理护理，和患者面对面进行交流，解答各种疑问，让患者了解手术的可行性。告知患者输注新鲜血浆可以帮助其度过手术后急性期的危险。让患者学会自我放松，转移其注意力，缓解其紧张、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理。同时与家属进行有效沟通，稳定家属的情绪，予以配合。及时更换污染床单，减少对患者的精神刺激。

2.5 出血的预防 （1）休息：为了避免患者术后急性期反复出血的发生，要求患者绝对卧床休息，床上小便。（2）饮食调护：严格控制进食量，以流质或半流质、清淡、营养的饮食为主。慎食鱼、生姜、大蒜、西红柿等对凝血功能有影响的食物。避免生、冷、硬食物的刺激，防止胃出血的发生。（3）换药护理：控制大便次数，每3～4日1次，减少换药次数，减少对伤口的刺激。换药前用冷蒸馏水轻冲伤口，换药时动作轻柔，防止出血发生。大便前1日晚口服软化大便的药物（复方聚乙二醇4000散），少灌肠（必要时采用专用灌肠输液器）（4）患者衣着宜宽松，协助患者翻身，动作宜慢、轻柔，保持床单的清洁、平整，防止摩擦伤口引起出血。

2.6 用药的护理 患者是先天性血友病患者，体内缺乏Ⅷ凝血因子。故术后迈之灵、地奥司明、独一味胶囊等活血、凉血等药物不宜使用。患者伤口疼痛时，尽量避免肌肉注射，可考虑使用口服止痛药或安置镇痛泵，也可以冷敷伤口止痛。留置静脉留置针期间，封管时禁用肝素封管，以免加重出血，改用生理盐水正压封管［1］。如果患者继发感染发热时，禁用酒精擦浴，避免加重出血。

2.7 预防感染的护理 （1）监测生命体征：血友病患者因凝血因子缺乏，抵抗力低下，极易发生感染。在术后急性期间，监测生命体征，每日3次并记录。（2）严格无菌操作：在实施每一项操作时，严格遵守无菌操作规程，动作应轻、柔、快、稳、准，保证各种穿刺一针见血，避免医源性损伤。为患者留置静脉留置针时，避免反复、多次穿刺造成出血、感染。（3）严密观察伤口分泌物的引流情况，保持伤口清洁、干燥，及时更换污染敷料。2.8 并发症的观察 患者因体内缺乏Ⅷ凝血因子，凝血功能差，在术后急性期内，严密观察有无鼻出血、关节腔出血、腹腔出血等并发症发生。发现出血症状，立即通知医生并协助处理。

3 讨论

血友病是一种终身性疾病，多幼年发病，病史较长，影响正常的生活和工作［2］。且患者本身的抗感染能力和组织修复能力比正常人差，术后伤口愈合的时间比正常人约长50％~100％，甚至更久。因此，在为血友病患者手术时，应严格掌握手术指征，选择合适的手术时机，术后应严密观察伤口敷料情况，加强巡视，及时发现并发症并给予处理；关注患者的心理变化，做好健康指导；同时，科室应建立特殊疾病手术后的护理应急预案，掌握处理原则及方法，遇有紧急情况时能及时投入抢救，争取抢救时机，才能更好的提高患者的生存质量。

［1］金花.1例血友病病人围手术期护理体会［J］.吉林医学，2009，10（30）：27.

［2］寇振芳.肢体骨折合并血友病患者的观察及护理［J］.中国误诊学杂志，2005，5（10）：1958-1959.