骶骨骨折合并神经损伤的临床分型及治疗

韦存生 陈清汉

1）郑州大学第二附属医院北区骨科 郑州 450053 2）郑州大学第二附属医院骨科 郑州 450014

骶骨骨折常与骨盆骨折相伴随，约占骨盆骨折的20%～30%［1］，造成这些骨折的常见原因多是车祸和坠落伤，骶骨骨折有很高的神经损害发病率，约25%～50%的患者合并神经损伤。其中Denis II－III型骶骨骨折因累及骶管及骶神经孔区，易导致腰骶丛神经损伤，是远期病残的重要原因，主要是骨折片直接压迫或牵拉伤所致，其位置可以高于或低于骨折处。所以对于这些患者应该高度警惕，仔细检查患者是否有骶神经根功能障碍表现。我院2003～2010年收治骶骨骨折患者8例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2003～2010年住院患者8例，男5例，女3例；年龄18～62岁，平均（38±8.6）岁。其中交通意外5例，重物挤压伤2例，高空坠伤1例。按Denis分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。8例患者均有不同程度骶神经根损伤表现：患者有会阴部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧皮肤感觉减弱，2例Ⅲ型患者出现膀胱、直肠功能障碍。

1.2治疗治疗方法根据骨盆环的不稳定性、骶骨骨折类型及合并的神经损伤来选择。本组Ⅰ型2例患者均采取保守治疗（无移位的骶骨横行骨折）。Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者采取切开复位内固定术，联合后路骶神经根管减压术、神经根探查松解术。

2 结果

本组8例患者经1～3a随访，骨折愈合完好、Ⅰ型2例Ⅱ型4例神经功能恢复良好；Ⅲ型患者中1例仅小腿麻木、久站有不适感觉；另1例伴足下垂和小便功能障碍。评价：优6例，可1例，差1例。

3 讨论

3.1骶骨骨折分类与神经损害的关系

3.1.1 骶骨骨折分类：Denis［2］将骶骨骨折分为3类：Ⅰ型（区）骨折（经骶骨翼骨折），指骶骨外侧面骶骨翼，L5神经在其前方通过，易受损伤；Ⅱ型（区）骨折（经神经孔骨折），损伤涉及骶孔区，S1～S3骶孔区骨折易损伤坐骨神经；Ⅲ型（区）骨折（中央型骨折），涉及骶管，骶管内马尾神经易受损伤。在这3个分类中，横贯骶骨全部三个区的横行骨折归属于Ⅲ区骨折。

Gibbons［3］进一步发展了Denis的分类，将涉及骶管的Ⅲ型骨折根据骨折线走向进一步划分两种类型：纵行骨折和横行骨折，后者是通过S2～S3区域的严重损伤，与纵骨折相比，横行骨折不破坏骨盆环的稳定性，但其横贯骶骨，造成骶骨椎体损伤及马尾神经损伤，而纵行骨折则可能造成骨盆环的稳定性。

3.1.2 骶骨骨折神经损害的发生率：骶骨骨折有很高的神经损害发病率，其位置可以高于或低于骨折处。若临床上出现泌尿系统症状、会阴区感觉异常、性功能障碍等表现，要特别注意是否有S3～S5的神经根损伤。神经的损害主要与骨盆受伤后的不稳定程度与骶骨骨折的类型有关，骶孔使骶骨体和骶骨翼交接处变的薄弱，特别是在S1和S2水平，所以在骶骨骨折中，Ⅱ区骨折发生较多。其一般规律是：Ⅰ区损伤引起神经损害的占24%，大多损伤L5神经根，一般不引起膀胱尿失禁等情况；Ⅱ区损伤可能有30%～50%的神经损害，以L5、S1～S2神经损伤多见，以坐骨神经损伤为主，Ⅲ区损伤中的垂直剪切暴力骨折，神经损伤发生率16%～50%，其中大部分患者可引起直肠、膀胱和性功能障碍。本组8例病例，Ⅱ区损伤4例（50%），Ⅲ区损伤2例（25%）。因为横行的骶骨骨折对膀胱功能影响较大，移位的横行骨折中会有多数患者合并脊髓损伤，造成大小便失禁，所以对这类骨折的研究认识非常重要。

3.2治疗骶骨骨折合骶神经损伤的治疗目前尚无统一，有医者主张早期手术治疗，有的则认为应保守治疗。Reilly［4］认为手术干预可促进神经损伤恢复，早期手术有助于骶骨骨折解剖复位和内固定，可解除骨折处对神经的压迫，并能防止神经根的长期牵拉，而且复位可减少骨痂的形成和纤维化所致神经损伤的几率。而本人则认为，对于不稳定的骨折合并神经损伤者，早期采取手术对骨折进行复位和内固定，可明显降低对神经压迫性损伤，对损伤神经的恢复有着重要的意义。

3.2.1 骶骨骨折内固定：骶骨骨折的内固定方法有多钟，骶髂螺钉固定在骶骨骨折中应用较广泛［5］，一般采用直径为7.3mm的空心加压螺纹钉，使其对髂骨的把持力明显增强，内固点是在坐骨体上方的髂骨部分和部分S1椎体，螺钉应与关节面或骨折线垂直，才能产生加压作用。进钉点位于臀后线前方2cm且与之平行的线上［6］；经髂骨棒，也称骶骨棒，并不直接固定于骶骨，而是在骶骨后方横穿两侧髂嵴，主要用于骨盆后环不稳定骨折，尤其是骶骨骨折时。

3.2.2 骶骨骨折合并神经损伤的处理：在骶骨骨折中，无论哪个部位的骨折，只要有神经损伤都尽可能的给予良好的复位。良好的复位，牢固的内固定可明显降低骨折对神经的压迫和继发性损伤。经骶正中切口显露后，利用椎板撑开器小心地牵开骨折线，检查并清理整条骨折线，根据术前CT显示碎骨块的位置，要完全取出压迫骶神经的骨碎片，仔细探查骶神经根，至腹侧骶孔水平，避免骶前静脉丛出血。如果骶骨骨折在术前CT显示骨性嵌压一个或多个神经根，单纯复位不能解决压迫时，可行骶骨椎板切除，神经减压术；对于探查明确的神经根断裂可行神经缝合术或移植术，但效果欠佳；对于有直肠功能障碍者，及时行椎板减压术疗效较好。对于骶神经的减压的手术方式，各家选择也不一样：全仁夫等［7］主张前路减压，认为后路手术尽管风险小，但后路手术一方面干扰了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨块；而多数术者对Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折则选择经后路骶椎板切除减压术，因骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，因此采用后路手术更为安全。白靖平等［8］通过尸体解剖认为骶孔呈前大后小的“喇叭”状，在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达到了前方减压的目的。

［1］孙海波，潘进社 .骶骨骨折合并神经损伤的诊断和治疗新进展［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（24）：1 866－1 868.

［2］Denis F，Davis S，Comfort T.Sacral fractures：an important problem.Retrospective analysis of 236cases［J］.Clin Orthop，1988，227：67－81.

［3］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］.Neurosurg，1990，72：889－893.

［4］Reilly MC，Zinar DM，Matta JM.Nerologic injuries in pelvicring fractures［J］.Clin Orthop，1996，329：28－36.

［5］孙换强，孔建忠，郭晓山 .空心钉经微创内固定技术治疗骨盆环损伤的疗效评价［J］.中国骨伤，2008，21（7）：536－538.

［6］王修文 .骨折多发性创伤的基础与临床［M］.山东科学技术出版，200：8－224.

［7］全仁夫，胡文跃，孙观荣，等 .骶骨骨折合并神经根损伤的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（2）：100－101.

［8］白靖平，党耕町，锡林宝勒日，等 .陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（9）：551－556 . （收稿2012－12－09）