交通性脑积水的诊断与治疗

孔令常 邢东风 鲍庆华 郑 杨

郑州市红十字医院神经外科（郑州市中医院神经外科）郑州 450007

我院2000—2011年收治交通性脑积水45例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组45例中，男26例，女19例；年龄22～83岁；病史3周～3个月；临床症状：头晕、头痛19例，伴呕吐4例（无视盘水肿），记忆力下降、健忘、反应迟钝16例，肢体无力、行走缓慢或艰难、小便失禁10例；头颅CT扫描29例，MRI扫描16例，均显示全脑室系统对称均匀性扩大，脑脊液循环通路无梗阻，伴腔隙性梗死和不同程度脑萎缩24例（为高龄患者）；腰穿测脑脊液压力180mmH2O（1 mmH2O＝0.0098kPa）以下8例，180～200mmH2O 13例，＞200～280mmH2O 24例；脑脊液检查细胞和蛋白数均正常。临床诊断为交通性脑积水（正常压力脑积水8例，高压力脑积水37例）。

1.2治疗及预后在全麻下采用美敦力牌抗虹吸中压脑室－腹腔分流装置行脑室－腹腔分流术，术后头痛消失，智障、行走艰难及小便障碍者明显好转，但不定期发生头晕、恶心7例（分析为术后过度按压分流泵，脑脊液分流过度所致低颅内压反应，停止按泵并平卧休息后消失），出院前复查头颅CT或MRI，36例示脑室系统缩小至正常19例，较术前有所缩小9例，与术前相比脑室无大小变化8例（后二者为高龄患者，多有不同程度脑萎缩和脑梗死），其中1例脑室端分流管周围隧道内出血（与伴脑梗死术前长期服用抗凝药有关）；另有2例示脑室端分流管置入过长（1例达脑室体部后端，1例经室间孔达对侧脑室体部）。

1.3随访1例术后3a头痛再发，检查为分流管脑室端堵塞，给予更换脑室端堵塞分流管治愈；1例术后2个月阑尾炎手术切口感染不愈（分流管远端在阑尾切口区）而继发颅内感染。其他病人术后生活、工作均正常。

2 讨论

交通性脑积水的病因有颅内出血（外伤性、高血压性、自发性蛛网膜下出血）、颅内炎症及一些不典型病因引起蛛网膜颗粒对脑脊液循环吸收障碍［1］，只不过是脑室系统脑脊液循环通路无阻碍而称之为交通性脑积水。临床症状主要分为3种：（1）颅内压增高症：头痛、头晕，可无视盘水肿，此类病人病史往往较短；（2）智能障碍：记忆力下降、健忘、反应迟钝；（3）肢体及排尿障碍：肢体无力、步行障碍、排尿障碍。腰穿测脑脊液压力可在正常范围或稍高，本组病例腰穿测压＜180mmH2O 8例，180～200mmH2O 13例，＞200～280 mmH2O 24例。

影像特点与临床诊断：排除脑脊液循环通路梗阻外，出现侧脑室、三脑室、导水管、四脑室均扩大，尤以侧脑室额角变钝圆，脑室壁周围水肿（间质性脑水肿），脑沟消失、脑皮质变薄或脑沟回明显加深的脑萎缩征象和腔隙性脑梗死，即可诊断为交通性脑积水。注意要与老年性脑萎缩出现的脑室代偿性扩大相鉴别［1］。

脑脊液分流术是目前治疗脑积水的常用方法。因交通性脑积水的病理基础是蛛网膜粒吸收脑脊液障碍，所以不适合选用颅内脑脊液分流；颅外脑脊液分流术的方法甚多，而且一些方法效果不理想而弃用。目前，临床上脑室－腹腔分流术效果可靠，采用者较多。

交通性脑积水的颅外分流手术指征：（1）临床症状进行性逐渐加重；（2）头部CT或MR示脑室系统扩大或有间质性脑水肿；（3）腰穿检测颅內压正常或增高；（4）脱水治疗2～3d或腰穿放出一定量脑脊液后临床症状减轻（病人感觉头痛减轻、精神好转、食欲增加、四肢活动有力、行走改善），这种现象是行脑脊液分流手术的重要指征；（5）脑脊液检查细胞与蛋白数正常；（6）头、颈、胸、腹部皮肤及腹腔内无感染性疾病。

老年性脑梗死脑萎缩出现脑室系统代偿性扩大，病史较长，腰穿测压力不高或微高（＜200mmH2O），经脱水治疗或腰穿放出适量脑脊液后临床症状无改善，不适宜手术治疗。

我们采用美敦力牌抗虹吸中压脑室－腹腔分流装置行脑室－腹腔分流术治疗交通性脑积水45例，取得较好效果。此种分流手术的优点是操作简便、可控脑脊液流速，效果可靠，但仍有一定的并发症，这些并发症与分流装置尚无直接关系。

术后常见并发症：（1）低颅内压反应：如头晕、恶心等，本组7例为术后过度按压分流泵所致低颅内压，停止按泵并卧床休息后好转，术后交代病人不要经常、过度按压分流泵，以免脑脊液过度流失致低颅内压发生。（2）出血［2］：本组发生1例脑实质分流管遂道出血，量不多而自行吸收。（3）分流管堵塞［2］（近段是指分流泵至脑室端堵塞，按压分流泵塌陷而不能反弹复位；远段是指分流泵至腹腔端堵塞，按压分流泵饱满而不能排空塌陷）：本组1例术后3a头痛复发，检查分流泵证实为脑室端分流管堵塞，给予更换此管治愈。（4）感染［1］：腹腔（分流管）、颅内；本组1例因腹腔感染而逆行至颅内感染。（5）术中注意脑室及腹腔内分流管置入不宜过长，脑室端分流管在置入中见脑脊液流出时再推进2cm即可，腹腔端分流管置入20cm左右为宜。

［1］薛庆澄主编 .神经外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1990：599－614.