非高血压性自发脑内血肿的诊疗分析

周厚杰 刘宏斌 郭 强 郝建忠 徐石峰 洪小伟

广东深圳市福田区北京大学深圳医院神经外科 深圳 518035

自发性颅内血肿常见于高血压患者，而无明确高血压的自发性颅内血肿，其发病病因复杂，单纯CT无法明确病因，病死率和致残率极高。本文回顾分析我院2006－01—2012－05收治的115例非高血压性自发脑内血肿患者的病因及临床资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男71例，女44例；年龄15～79岁，平均（44.17±16.05）岁。本组10例患者既往有高血压史，但入院时监测BP＜140／90mmHg。人院时GCS评分：13～15分29例，8～12分37例，＜8分49例。

1.2辅助检查所有患者均急诊CT检查提示颅内血肿，根据血肿部位及形态选择不同检查，怀疑颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形及moyamoya病患者行多层螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）检查或DSA检查，怀疑海绵状血管瘤、梗死性脑出血及脑转移瘤出血患者行头颅MRI平扫＋增强＋MRA＋MRV检查。入院初期经检查不能明确诊断患者，待血肿吸收后复查。

1.3结果颅内动脉瘤61例，血肿量20～50mL，其中额叶血肿20例，额叶及颞叶血肿28例，颞叶血肿13例。海绵状血管瘤4例，动静脉畸形12例，moyamoya病7例，梗死性脑出血5例，脑转移瘤出血3例，服用抗凝药物后出血2例，不明原因21例。

1.4治疗方法手术治疗68例，其中颅内动脉瘤行开颅手术治疗52例，去除骨瓣23例，动静脉畸形行手术治疗8例，moyamoya病2例行颞浅动脉贴附术，2例额叶及颞叶浅层海绵状血管瘤行手术治疗，2例位于脑干的海绵状血管瘤行保守治疗后随访，梗死性脑出血手术治疗2例，服用抗凝药物后出血手术治疗1例，其他手术治疗1例。非手术治疗47例。

1.5疗效评价及随访随访时间2个月～2a。预后按GOS分级评价分为5级：V级（恢复良好）、Ⅳ级（生活自理）、III级（重残）、II级（植物生存）、I级（死亡）。V级及Ⅳ级为效果良好。

2 结果

2.1术后头部CT复查所有病例血肿清除均＞90%，所有手术患者动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤术中均得以证实。术后1～2周3D－CTA复查动脉瘤夹闭满意，动静脉畸形切除彻底。52例动脉瘤夹闭患者3例因术后脑肿胀，出现意识改变或瞳孔散大，再次手术去除骨瓣，3例并发交通性脑积水接受脑室－腹腔分流手术治疗。

2.2 GOS分级手术治疗68例中，V级22例，Ⅳ级18例，Ⅲ级17例，II级3例并发肺部感染死亡，I级8例，因脑干功能衰竭死亡。47例未手术者，15例因各种原因转院治疗，V级15例，Ⅳ级10例，Ⅲ级4例，II级2例，I级1例。

3 讨论

自发性脑内血肿常见于高血压患者，多位于基底节区、小脑、脑干，是一种致残率、病死率较高的疾病。而非高血压自发脑内血肿病因复杂，出血部位常位于重要功能区，处理更加困难，早期不易诊断明确，其致残率、病死率更高。术前未考虑到特殊病因导致脑出血，贸然手术，术中会出现无法控制的出血；由于术中未处理出血病因，术后易复发血肿，病死率极高。

排除高血压脑出血患者，如考虑动脉瘤或脑血管畸形，急诊行多层螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）检查或DSA检查是必需的，而对于其他疾病，则必须行头颅MRI平扫＋增强＋MRA＋MRV检查。在本组病例中发现颅内动脉瘤61例，海绵状血管瘤4例，动静脉畸形12例，moyamoya病7例，梗死性脑出血5例，脑转移瘤出血3例，服用抗凝药物后出血2例，不明原因21例。其中颅内动脉瘤行开颅手术治疗52例，去除骨瓣23例，动静脉畸形行手术治疗8例，moyamoya病2例行颞浅动脉贴附术，2例额叶及颞叶浅层海绵状血管瘤行手术治疗，2例位于脑干的海绵状血管瘤行保守治疗后随访，梗死性脑出血手术治疗2例，服用抗凝药物后出血手术治疗1例，其他手术治疗1例。颅内动脉瘤破裂并脑内血肿是非高血压性自发脑内血肿的主要病因，是一种病情凶险的脑血管疾病，颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的发病率为4%～34%，病死率达21%～58%，相比不伴颅内血肿的患者总体病死率（6%～10%）［1－3］要高很多。颅内动脉瘤破裂出血伴血肿形成，除SAH导致的病理生理改变外，颅内血肿的占位效应及水肿反应所造成神经功能损害是患者病情恶化的重要因素，动脉瘤出血形成血肿量＞25 mL，即具备急诊手术指征［4］。Sasaki等［5］报道颅内动脉瘤破裂伴颅内血肿患者，经手术夹闭清除血肿，预后良好；保守治疗患者的病死率高达80%；介入栓塞治疗不能清除动脉瘤形成的血肿。对于位置表浅，非功能区的脑动静脉畸形及海绵状血管瘤，急诊行手术治疗，效果良好；功能区域的脑动静脉畸形则优先考虑介入治疗或行r－刀治疗。烟雾病出血伴脑内血肿者，手术主要以清除血肿为主，但需保护颞浅动脉主干不受到损伤，因烟雾病均有不同程度的缺血改变，术后予颞肌贴敷术可改善脑缺血。其他原因导致自发脑内血肿患者，如患者意识障碍或血肿较大，颅内压增高明显，甚至患者出现脑疝，亦需急诊手术治疗。手术治疗目的是尽早清除血肿，降低颅内压，使受压神经有恢复功能的可能，防止和减轻出血后的一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环［6］。综上所述，如果患者出血部位或出血形态非高血压脑出血常见形式，应考虑到特殊病因导致脑出血，尽量急诊行相关检查明确病因，否则容易误诊。术中会出现无法控制的出血，由于术中未处理出血病因，术后易复发血肿，进一步加重患者病情，甚至导致患者死亡。对于病因诊断明确、颅内血肿较大、局部压迫明显的患者，应急诊手术，从而提高治疗效果，降低病残率和病死率。同时采取有效措施预防和控制肺部感染、消化道出血和水、电解质紊乱，加强营养及支持治疗等也有助于手术的成功。

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［5］Sasaki T，Sato M，Oinuma M，et al.Management of poor－grade patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the acute stage：Importance of close monitoring for neurological grade changes［J］.Surg Neurol，2004，62：531－535.

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