分化型甲状腺癌不同术式术后主要并发症的分析

任 船， 李情怀

分化性甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，占甲状腺恶性肿瘤的90%左右。初次手术的范围是影响分化型甲状腺癌预后及术后复发的重要因素，一项超过50 000例甲状腺乳头状癌患者的研究表明，甲状腺全切除能明显改善甲状腺癌直径>1 cm患者的生存率及降低复发率[1]。美国甲状腺协会(ATA)指南将甲状腺全切术作为甲状腺癌的常规术式，适应证为肿瘤直径≥1 cm。但分化型甲状腺癌在我国尚无统一的适应证，且存在较大争议，争议的原因之一就是甲状腺全切术治疗甲状腺癌会增加术后并发症的发生率，尤其是喉返神经损伤和术后低钙血症。本文回顾河北医科大学第二医院2004年1月至2012年1月经手术治疗的264例分化型甲状腺癌的临床资料，分析不同术式术后并发症的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 264例中男63例，女201例，男女比为1∶3.2；年龄7～94岁，平均年龄49.3岁。术前除常规检查外，均行甲状腺及颈淋巴结B超检查以评估甲状腺结节的大小、数目、边界、血供，是否有钙化及颈部淋巴结情况。如甲状腺癌体积较大，行颈部CT检查评估甲状腺癌与周围正常组织的关系。

1.2 术式选择 肿瘤直径>4 cm；肿瘤呈多中心性；肿瘤侵及甲状腺包膜而无颈部淋巴结转移证据者行甲状腺全切除术，本组50例；肿瘤直径<1.5 cm且局限于一叶者行患侧腺叶及峡部切除术，本组77例；肿瘤直径1.5～4.0 cm且局限于一叶者行患侧腺叶及峡部+对侧大部切除术，本组137例。52例术中颈部淋巴结快速冰冻病检示转移，即行甲状腺全切术加单侧或双侧功能性颈淋巴结清扫术。

1.3 并发症判定 喉返神经损伤：术后出现声音嘶哑，术后 6个月喉镜示声带活动受限。低钙血症：术后出现口周及四肢麻木，或出现手足抽搐，血清钙含量<2.0 mmol/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件对不同术式的并发症发生情况进行χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 喉返神经损伤 甲状腺全切除术组出现2例，发生率为4.0%，无双侧喉返神经损伤病例；患侧腺叶及峡部切除术组1例，发生率为1.3%。患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术组4例出现喉返神经损伤，发生率为2.9%，喉返神经损伤在3组间差异无统计学意义(χ2=0.936 4,P=0.369)。

2.2 低钙血症 甲状腺全切除术组术后出现低钙血症11例，发生率为22.0%，明显高于患侧腺叶及峡部切除术组的1例(χ2=12.860,P=0.001)及患侧腺体叶及峡部加对侧大部切除术组的9例(χ2=9.131 8,P=0.003)。

3 讨论

3.1 喉返神经损伤原因及术中保护 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内诸肌。甲状腺癌术后声音嘶哑多系术中损伤喉返神经所致，如神经被切断、缝扎、挤压及牵拉等，少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。本组具体原因为：(1)喉返神经存在解剖变异和移位。(2)术中出血使术野不清晰，止血时神经误夹或误缝。本组甲状腺全切除术喉返神经损伤率为4.0%，与Rosato等[2]的报道相近，且与患侧腺叶、峡部切除术与患侧腺叶、峡部+对侧大部切除术无统计学差异，分析其可能原因有：(1)施行甲状腺全切术的医师为经验丰富的高年资医师，操作娴熟可减少神经损伤率。(2)术中选择暴露喉返神经以减少神经损伤的发生。(3)对于术中喉返神经暴露困难者采用“精细化包膜内切除法”，紧贴甲状腺下级结扎血管，以减少喉返神经损伤可能。(4)喉返神经解剖变异和移位在甲状腺癌患者中所占比例极低。对于术中喉返神经的保护，目前国内多数学者倾向于术中暴露喉返神经法；对于术中显露喉返神经困难者，在处理甲状腺下动静脉时，应尽量靠近腺体，避免集束结扎。对喉返神经走行区尚未辨明的条索状组织，切忌将其切断。同时术者应了解喉返神经的解剖变异，如喉外分支，走行扭曲偏移，神经分支与甲状腺下动脉交叉以及非返性喉返神经等。

3.2 术后低钙血症原因及甲状旁腺的术中保护 甲状腺癌术后低钙血症发生率较高。本组中随着甲状腺手术切除范围的增大，术后低钙血症的发生率呈显著上升趋势，患侧腺叶及峡部切除术术后低钙血症发生率较低为1.3%，患侧腺叶及峡部切除+对侧大部切除术术后低钙血症发生率为6.6%，显著低于甲状腺全切术(22.0%)。与Sasson等[3]的报道相似。低钙血症的确切原因尚待研究，传统认为是甲状旁腺损伤所致，但亦有不同观点，Sasson等[3]通过回顾术后石蜡切片认为，术中部分被误切的甲状旁腺位置均在甲状腺内，无意识的甲状旁腺的术中切除和术后出现低钙血症无相关性。我们认为其原因可能为：(1)手术时间长，术后需大量补液使血钙稀释，尿钙排出增加。(2)甲状旁腺挫伤及误切。(3)甲状旁腺的营养血管被牵拉或误扎致术后甲状旁腺暂时性缺血缺氧，其分泌功能受抑制。(4)手术应激引起体内激素水平改变，导致钙磷代谢紊乱可能是参与术后低钙血症的原因之一。对于甲状旁腺的保护，需术者对甲状旁腺解剖熟悉及操作技术精细。甲状旁腺微小，直径多在0.2～0.5 cm之间，解剖位置常有变异，数量亦有个体差异。

李志辉等[4]通过对50例尸体的解剖发现，甲状旁腺的平均数目为(3.52±0.48)个，上甲状旁腺的位置主要分布在甲状软骨下角区域，下甲状旁腺主要分布在甲状腺下极，其中60%位于甲状腺下、后、侧方，其余或位于甲状腺前侧，或与胸膜紧密连接，或位于纵隔。甲状旁腺难以识别，当被脂肪团包裹时，肉眼识别更加困难，这是术中易造成甲状旁腺损伤的解剖因素。甲状腺术中注意保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施，术中应尽力保护甲状旁腺及其血供，游离时紧贴甲状腺真被膜，非全切时应保持腺体后被膜的完整性，全切时最好实行“精细化包膜内切除法”。术中切除了疑似甲状旁腺组织应切除小块组织送快速病检，若确认为甲状旁腺后应再植入到分离胸锁乳突肌肌丝而形成的“小袋”中。此外，术后常规补充钙剂及维生素D，可以减少术后低钙血症的发生率和危险。Rol等[5]研究认为，术后低钙血症经补钙后多数能完全恢复。且在一般情况下，保留1至2枚甲状旁腺就可有效降低永久性低钙血症的发生率。

总之，无论何种术式，精细化操作至关重要，此可有效降低甲状腺手术风险，提高患者术后生存质量。

[1] Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer[J]. Ann Surg, 2007, 246(3):375-384.

[2] Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14 934 patients operated on in Italy over 5 years[J]. World J Surg, 2004, 28(3):271-276.

[3] Sasson AR, Pingpank JF Jr, Wetherington RW, et al. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(3):304-308.

[4] 李志辉, 朱精强, 魏涛, 等. 甲状旁腺在人体中的分布特点及临床意义(附50例解剖研究报告)[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2008, 15(5):311-313,317.

[5] Rol JL, Park CI. Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy[J]. Am J Surg, 2006, 192(5):675-678.