生长抑素治疗食管癌术后乳糜胸的护理

2013-01-21左靖芳

中国肿瘤外科杂志 2013年4期

左靖芳

乳糜胸为食管癌根治术后死亡率较高的严重并发症之一，若得不到有效治疗，可导致患者出现严重的水电解质紊乱，免疫力低下，低蛋白血症，呼吸循环功能衰竭，甚至死亡。据国内报道其发生率为0.6%～2.5%[1]。积极妥善的治疗和护理对于减少乳糜胸的发生率有重要意义。我科采用生长抑素治疗食管癌根治术后乳糜胸临床效果较好，现将其护理过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我科2011年1月至2012年7月行食管癌手术740例，并发乳糜胸32例。其中男29例，女3例；年龄47～78岁，平均年龄64岁。肿瘤位置：食管上段癌4例，食管中段癌24例，食管下段癌4例。5例合并糖尿病。29例行左侧开胸根治术，3例行右胸上腹左颈三切口根治术。2例于术前行辅助化疗2个疗程，肿块缩小后手术。乳糜胸发生于术后1～5天29例，5～9天2例，>9天1例。胸腔引流量为500～3 000 mL/d。患者主要临床表现为不同程度胸闷、气促、呼吸困难及心悸。乳糜液量多时患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。32例胸片示胸腔积液，28例乳糜试验阳性，胸腔积液细菌、真菌培养均为阴性。

1.2 治疗方法均先行生长抑素治疗，首次给药采用冲击疗法(前3 min 1 mL/min，3 min后以1 mL/h持续静脉泵给药)，24 h后，放置胸腔闭式引流，待引流量<150 mL/d，调节给药剂量为0.5 mL/h；待引流量<50 mL/d，即停药。本组引流时间为9～22天，平均13天，乳糜量平均减少150 mL/d，平均治愈时间13天。有1例患者在治疗恢复过程中因进食高脂饮食导致乳糜液反跳渗出，当日引流量为1 650 mL，继续生长抑素治疗无效后行开胸结扎术后治愈。

2 护理方法

2.1 早期发现食管癌术后乳糜胸多发生于术后4～5天，少数发生于术后1天或术后2周。护士应仔细观察胸腔闭式引流液的量及性状，食管癌术后早期因禁食，患者的乳糜液中的脂肪含量较少，所以外观多呈淡黄色清亮液体或淡血性色液体，不易识别。因此当术后胸液较多或者胸液减少后再明显增多时，既使胸液不是乳白色牛乳状也应高度重视。

2.2 应用生长抑素治疗的护理应用生长抑素治疗乳糜胸时，应注意：(1)给药方法。依据放射免疫测定结果，生长抑素的半衰期为1～3 min，停药不能超过3 min。故首次给药采用冲击疗法。连续使用3～5天后待引流量<150 mL/d，再调节剂量为0.5 mL/h，直至引流量<50 mL/d时则可停药。(2)密切观察用药后不良反应。生长抑素在使用中部分患者会出现头晕、恶心、呕吐、眩晕、面部潮红、腹痛、腹泻等不适症状，通过减慢泵入的速度患者症状即可缓解。(3)密切观察血糖变化。生长抑素由于可抑制高血糖素和胰岛素分泌的作用，所以在给药早期可引起暂时性血糖下降，因此对于胰岛素依赖型糖尿病患者应每3～4 h监测1次血糖。本组1例患者治疗第二天血糖低至2.6 mmol/L，后经50%葡糖糖注射液静脉注射后症状缓解。在生长抑素治疗后期，低血糖和高血糖均可能出现，因此血糖检测非常必要[2]。

2.3 呼吸的观察与护理依照一看、二听、三拍、四按压的方法协助患者排痰。一看：看患者的面色、有无呼吸困难、血氧饱和度低下等症状；二听：听患者的呼吸道状况；三拍：对患者进行正确的拍背，由外向内、由下向上沿气道走向进行拍背；四按压：以食指、中指、无名指三指按压患者的胸骨上凹，刺激患者咳嗽排痰的方法协助患者排痰。对痰液粘稠咳嗽无力的患者予支气管镜吸痰，鼓励床上活动或适度下床活动。本组患者白天每2 h协助拍背排痰1次，除2例高龄患者行气管镜吸痰外，其余患者均能有效咳嗽排痰。

2.4 胸腔闭式引流的护理 (1)由于胸腔内大量的乳糜液会对肺组织及纵隔器官产生压迫，使回心血流部分受阻，甚至引起严重的呼吸循环障碍，故保证引流液的通常十分重要。所以应严密观察胸腔引流液的量及颜色，观察水柱波动情况以判断引流是否通畅，如水柱无波动，胸片示有积液，提示应离心方向挤捏胸腔引流管，并及时通知医生处理引流管堵塞。认真记录引流量，为调整生长抑素的治疗浓度提供依据。(2)协助患者采取半坐卧位，膈肌下降利于患者的呼吸、循环功能的恢复，且半卧位可使乳糜液积聚至盆腔利于吸收和引流。(3)由于乳糜液中含有大量的血浆、脂肪、淋巴细胞等，是细菌良好的培养基，所以应注意保持引流管的通畅，防止逆行性感染的发生。本组患者均能有效引流。

2.5 饮食护理治疗后胸液量<100 mL/d且胸片示无胸腔积液时可经口进食低脂高蛋白食物，开始进食时饮食宜少量多餐，可先食用米汤每餐100～150 mL，每日6～7次。若无不适可由低脂逐步过渡到全脂流质。本组1例患者初次进食鱼汤后导致乳糜液大量反弹，继续用生长抑素治疗无效，再次手术治疗后痊愈。由于乳糜胸可导致大量的营养物质丢失，故需加强肠外营养支持，包括糖、脂肪、氨基酸、无机盐、维生素等，条件许可加用白蛋白、血浆等。本组患者均行肠外营养，2例间断输入白蛋白和血浆。

2.6 疼痛的护理由于患者手术创面大、引流管多，所以疼痛较明显。应评估疼痛的程度、性质及持续时间。护士应介绍术后疼痛知识，遵医嘱合理使用镇痛药。同时应用肢体按摩，放松紧张的肌肉以减轻疼痛。保持室内的安静，避免噪音刺激导致患者烦燥而加重疼痛。本组患者术后72 h内常规留置静脉镇痛泵治疗。

2.7 皮肤护理由于患者的抵抗力低下加之长期卧床，骨隆突处受压，易引起压疮，应定时帮助患者更换体位，按摩受压处皮肤。保持床单元的干静、整洁。本组32例患者白天每2 h协助患者更换体位1次并按摩受压处，均无压疮发生。

2.8 心理护理由于患者长期放置引流管、病程长加之疼痛，以及对预后的担心，患者常出现焦虑、恐惧等情绪。护士主动与患者交流，讲解出现乳糜胸的原因及治疗、护理方法，介绍成功病例，使患者增加战胜疾病的信心。