经尿道绿激光汽化术联合OK432灌注治疗非浸润性膀胱癌

高先华， 刘近坤， 彭启宇, 王宗磊， 翟海明， 侯 俊

膀胱癌是泌尿外科常见肿瘤，常因血尿就诊，肿瘤发现早，且转移率<10%，可行经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注化疗，但约80%患者易出现肿瘤局部复发[1]。2010年1月至2012年6月我院应用80 W绿激光(KTP激光)联合OK432制剂(沙培林)灌注治疗膀胱肿瘤23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例均为新发肿瘤，男14例，女9例，年龄34～85岁，平均年龄64岁。所有患者经泌尿系彩超、静脉肾盂造影(IVU)、盆腔CT及膀胱镜检查等排除上尿路肿瘤，明确诊断为膀胱肿瘤，且肿瘤无明显膀胱外浸润和盆腔淋巴结转移。肿块直径1.0～4.5 cm；位于侧壁13例，后壁5例，前壁1例，膀胱三角区2例，膀胱颈部1例，广泛多发于左侧壁、三角区和后壁1例；有蒂18例，宽基底5例。合并高血压冠心病10例，其中1例永久心脏起搏器置入。

1.2 手术方法 采用美国Laserscope公司生产的磷酸钛氧钾晶体(KTP)激光手术系统，汽化最大功率80 W，绿激光汽化光纤采用直射光纤，冲洗液采用60 cm高度无菌生理盐水持续冲洗。患者平卧，持续腰、硬联合麻醉，直视下置入膀胱镜，观察肿瘤大小、数目、形态、位置，经操作孔置入绿激光光纤，调节发射功率为60 W，启动绿激光。对于体积小、蒂细长的肿瘤，可先将瘤蒂汽化，离断瘤体，冲出瘤体后再汽化肿瘤基底部及周围1 cm组织至深肌层；对于基底较宽的肿瘤，一般先从肿瘤一侧靠近基底部开始汽化，逐步汽化至肌层，然后汽化肿瘤周围1 cm的膀胱黏膜。待汽化完成后退出光纤，膀胱镜再次检查手术区有无残留病灶及活动性出血及其他膀胱壁情况，退出绿激光汽化镜，置入F 20三腔导尿管，自尿管灌注OK432 10 g+生理盐水20 mL，夹闭尿管。返回病房1小时后，开放并行膀胱连续冲洗。根据肿瘤大小留置尿管3～7天，术后应用抗生素3～5天预防感染。术后每周给予OK432 10 g膀胱灌注1次，6～8次后改为每月灌注1次，连续12次。

1.3 术后随访 术后随访2年，第一年每3个月复查膀胱镜，第二年每3个月查泌尿系彩超，每半年复查膀胱镜。

2 结果

23例均成功完成绿激光汽化及OK432膀胱灌注化疗，术中无大出血、膀胱闭孔反射、膀胱穿孔、水中毒、心脑血管意外等并发症发生，无改开放手术。手术时间30～105 min，术中出血量5～50 mL。术后2例发热，予以抗炎治疗后体温正常。本组病理检查均示为移行细胞癌。术后予膀胱镜定期复查，无失访病例。随访6～24个月，1例术后半年出现局灶复发，1例术后11个月出现局灶复发，均再次以本法治疗，未再复发；1例膀胱多发肿瘤术后5个月复发，行膀胱根治性切除术；其余患者无肿瘤复发及新发。所有患者均存活。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)由于保留了膀胱功能，肿瘤切除较彻底，同时手术创伤小、并发症少、术后恢复快，并可重复进行，目前已成为非浸润膀胱肿瘤手术的主要治疗手段，但术中容易出现闭孔神经反射，膀胱穿孔、出血，以及膀胱肿瘤种植等。近几年随着激光技术的飞速发展，绿激光越来越多的被应用于泌尿外科临床治疗前列腺增生、膀胱肿瘤和尿道狭窄等[2]。绿激光波长为532 nm，穿透深度1 mm，汽化作用强，与血红蛋白高度亲和，可被血红蛋白选择性吸收，使汽化组织创面的血管瞬时封闭，水则完全不吸收，是在水环境下对软组织进行汽化切除的最理想工具之一。绿激光可迅速凝固封闭淋巴管，减少肿瘤细胞扩散[3]。因绿激光作用于病变部位局部，避免了前列腺电切回路电流刺激闭孔神经。其冲洗液为生理盐水，避免了甘露醇或甘氨酸冲洗液的吸收等对心肺功能的影响，尤其适合于膀胱侧壁肿瘤及高龄、心肺功能不佳的高危患者。但绿激光对肿瘤基底部及周围组织汽化后造成的标本丢失对于术后TNM分期有着不利影响，术中加强汽化范围和深度的把握和术后密切随访病情变化可以部分弥补绿激光这一缺点。此外，当肿瘤较大基底部较宽时应避免直接汽化瘤体，以免肿瘤营养血管出血影响视野，应先从肿瘤一侧靠近基底部开始汽化，去除肿瘤血供，保持视野清晰。

卡介苗(BCG)作为一种免疫佐剂具有上调细胞免疫和体液免疫的作用，泌尿外科诊疗规范标明卡介苗是膀胱非浸润性肿瘤最有效的膀胱灌注免疫治疗药物，但BCG由于纯度及安全性等原因临床上应用相对较少，且膀胱灌注治疗后常可导致膀胱炎、血尿、发热、肉芽肿、肺炎、脓毒症、关节炎、关节痛、输尿管梗阻、膀胱挛缩等并发症，因此限制了其在临床上的广泛应用。OK432作为毒性小的菌株，其细胞免疫和体液免疫机制与BCG相似，可刺激外周血单核细胞产生细胞因子。有研究发现，OK432在激活自然杀伤细胞和诱导细胞因子(IL-2、TNF、INF等)的分泌方面作用甚至强于BCG。OK432在肺癌恶性胸水灌注治疗中已经取得良好效果，即刻膀胱灌注近年来也成为泌尿外科诊疗规范的一部分。临床上部分患者于灌注后发热，经对症治疗后并不影响继续治疗。本组23例膀胱癌完成绿激光汽化后均即刻予OK432膀胱灌注化疗，无严重不良反应发生，疗效显著。

绿激光联合OK432膀胱灌注化疗治疗膀胱肿瘤，手术时间短、术中出血量少、术后留置尿管时间短、术后复发率低，值得在临床上推广应用。

[1] 刘余庆,卢剑,肖春雷,等.2 μm连续波激光与经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的比较研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(1):23-28.

[2] Malek RS, Kang HW, Coad JE, et al. Greenlight photoselective 120-watt 532-nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines[J].J Endourol,2009,23(5):837-845.

[3] Yan YH,Zheng JL,Chu YH,et al. KTP green laser vaporization of biologic tissue under water and its clinical application[J]. Photomed Laser Surg,2008,26(4):337-341.