食管癌切除术后少见并发症的诊断与治疗

李 杰

手术是治疗食管癌的有效方法，但手术创伤大、并发症多。功能性胃排空障碍、胸腔胃穿孔、远期膈疝、吻合口主动脉瘘是术后少见的并发症，国内文献报道其发生率分别为：0.2%～4.6%[1]、0.2%～1%[2]、0.1%～1.3%[3]、0.14%～0.58%[4]。如不能及时发现与处理，将严重影响患者的治疗和恢复，甚至威胁其生命。我院1995年3月至2012年12月共手术治疗食管癌1 035例，术后并发功能性胃排空障碍9例，发生率0.87%，胸腔胃穿孔及远期膈疝各2例，发生率0.19%，吻合口主动脉瘘1例，发生率0.097%，现将其诊治情况报道如下，供临床借鉴。

1 临床资料

1.1 功能性胃排空障碍 本组9例，男3例，女6例；年龄50～78岁。均为食管中段癌手术。经左胸食管癌切除、胃食管主动脉弓上吻合术6例，右胸腹部两切口、胸顶吻合2例，右胸三切口颈部吻合术1例。主要临床表现：术后7～10天拔除胃管进食后出现心慌、胸闷、气短、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状可有缓解，再次行胃肠减压后症状明显减轻。听诊：患侧呼吸音低。X线透视检查：胸腔胃不同程度扩张，胃内可见液平面。上消化道造影表现为：造影剂通过幽门缓慢或胃基本不排空，胃无蠕动或蠕动极弱。活动2h后只有少量造影剂进入十二指肠和空肠。9例患者经胃肠减压、保持水电解质及酸碱平衡、营养支持，应用促进胃动力药物、温盐水洗胃等保守治疗均痊愈出院。

1.2 胸腔胃穿孔 本组2例。1例男性，45岁，中段食管癌行食管癌切除、胃食管颈部吻合术。1例女性，53岁，中段食管癌行食管癌切除、胃食管主动脉弓上吻合术。2例分别于术后第3天及第5天出现胸痛、胸闷、咳嗽、发热、呼吸困难。检查：气管向健侧移位，术侧呼吸音减弱，胸腔引流管有腐臭棕绿色液体引出。1例口服造影剂检查见造影剂自胃体漏出。另1例疑胸内吻合口瘘，口服泛影葡胺透视检查见造影剂通过吻合口顺利，吻合口下方8 cm处胃前壁有造影剂自胃体漏出。2例均于术前确诊，二次开胸行穿孔修补术，穿孔大小分别为1.0 cm、1.5 cm。行单纯穿孔修补、浆肌层包埋大网膜覆盖1例；另1例修补后用壁层胸膜覆盖穿孔处。修补术后第7天口服造影剂检查，无造影剂外溢，开始进流质饮食，食后无胸痛、胸闷、发热等，痊愈出院。

1.3 远期膈疝 2例膈疝分别发生于食管癌切除术后2年及15年。1例于用力过度后出现症状。2例患者均为突然出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐及气促。1例有左下胸疼痛及呼吸困难。检查：左下胸部叩浊音，1例于胸部闻及肠鸣音，另1例腹胀明显，腹部可见肠型，左上腹有明显压痛，肠鸣音明显亢进。2例均行CT检查，左胸部见有空腔脏器影而明确诊断。均经胸部切口探查，见疝入胸腔脏器为小肠及结肠，小肠疝入者发生小肠坏死，行肠切除术，患者均痊愈出院。

1.4 吻合口主动脉瘘 本组1例患者中段食管癌切除，胃、食管主动脉弓上吻合术后第7天出现发热，体温38 ℃，并胸痛。X线检查无胸腔积液、吻合口无异常。术后10天进流质饮食，2天后出现少量呕血，应用制酸、止血、止吐等药物治疗无好转，于术后第14天突然出现大量呕血，经抢救无效死亡。

2 讨论

2.1 食管癌切除术后功能性胃排空障碍 病因尚不十分明确，可能与下列因素有关：迷走神经干切断，使胃肠的运动功能及胃肠壁张力减低，胃排空延迟。游离胃时切断了胃在腹腔附着的韧带，加上对胃壁的碾挫，使胃壁在一定程度上张力下降。胃游离后提至胸腔，胃的位置、大小、形状发生了改变[5]。胸腔的负压环境对胃壁有一定的吸吮作用，同时使胃、十二指肠间的压力梯度变小，胃排空延迟。高龄、低蛋白血症、电解质紊乱以及对手术预后的顾虑、恐惧、精神过度紧张等均可导致植物神经功能紊乱，使胃肠反射性抑制延长，胃呈无力状态，致排空障碍。

食管癌切除术后出现下列情况应考虑胃排空障碍的发生；拔除胃管后出现明显的恶心、呕吐、胸闷、心慌等症状，并排除胃机械梗阻。再次行胃肠减压后症状明显好转，胃肠蠕动明显减弱或消失。患者无明显的水电解质紊乱及酸碱失衡，无引起胃无力的基础疾病，如甲状腺功能低下、糖尿病等，未使用影响胃肠平滑肌收缩的药物[6]。胃肠造影检查：可见不同程度的胸腔胃扩张，造影剂长时间停留于胃内，胃无蠕动或蠕动极弱为其特点。活动2小时后复查，仅见少量造影剂进入十二指肠及空肠。

胃排空障碍为功能性病变而非机械梗阻，非手术治疗可治愈，一旦确诊，应尽快采取治疗措施。积极与患者沟通，耐心解释，消除紧张情绪及恐惧心理，取得患者的配合，心理疏导对于疾病的治疗相当重要，因为胃排空障碍的治疗需时较长，患者往往会产生焦燥、悲观的情绪。本组最长1例重置胃管后53天才恢复正常。预防呕吐物的误吸，尤其在夜间熟睡时，可采取半坐卧。禁食、有效地胃肠减压，每天用温盐水洗胃，可减轻胃壁的水肿，有利于胃壁肌肉功能恢复。营养支持非常重要，长期禁食和胃肠减压会导致机体出入不平衡，从而引起电解质紊乱及重要脏器的功能障碍。早期的肠内营养能够直接刺激胃肠道的激素分泌，促进胃肠蠕动，有利于胃肠功能恢复[7]，较肠外营养经济、方便，且符合生理需要。我们采取在电视胃肠透视观察下，由导丝引导，经鼻插入营养管至十二指肠或空肠上段，避免了行空肠造口手术。应用胃肠动力药物，胃复安、吗丁啉、莫沙必利、大环内酯类抗生素(红霉素)，其中红霉素具有胃动素受体激动剂的作用，通过与胃动素受体结合，对胃动力产生影响，促进胃肠蠕动。但因其是广谱抗生素，在应用剂量及时间上应注意。

功能性胃排空障碍并非食管癌术后常见并发症，若不及时发现及时处理，可引起不同程度的胸腔胃扩张及胃壁水肿，影响吻合口的愈合，后果十分严重。通过术中预防、术后早期诊断、早期治疗，可以将疾病发生率控制在最小的范围。结合本组治疗的体会，我们认为胃排空障碍的防治应注意以下几点：(1)术中操作轻柔，尽量避免过度牵拉或挤压胃壁，减少对胃壁的损伤。(2)放置好胃管进行持续有效的胃肠减压。术前或术中放置十二指肠营养管，术后早期肠内营养支持应作为常规措施。(3)疑诊胃排空障碍者，应与机械梗阻鉴别，一经确诊，立即开始治疗，以达到最佳治疗效果。

2.2 胸腔胃穿孔 多为手术操作欠妥引起，术中过度牵拉、捻搓胃壁，损伤胃壁肌层动脉网，造成胃壁局限性缺血、坏死、穿孔。游离胃短血管时，为避免损伤脾脏而紧靠胃壁钳夹，结扎过深而未行浆肌层包埋。胃与纵隔胸膜固定线穿透胃壁全层，缝线切割胃壁而穿孔。缝合封闭胃小弯角区，包埋欠妥，尤其是在术后胃管脱落，造成胃扩张时更易发生穿孔。胸腔胃溃疡发生穿孔[8]，可在术后远期出现，较为少见。

胸腔胃穿孔多发生于食管癌手术后2～5天，尚未经口进食时。突然出现术侧胸痛、咳嗽、呼吸困难、发热，胸腔引流液增多、浑浊，与胃液相近。此时易误诊为胸内吻合口瘘，口服泛影葡胺造影检查可明确诊断，也可将患者置于多方位，观察造影剂漏出的部位。对于发现早、胸腔感染轻、无明显中毒症状者，应尽快开胸手术探查，根据穿孔大小、部位及周围组织炎症情况采取不同的处理方式。原则是清除穿孔周围失活的组织至正常胃壁[9]，然后全层间断缝合，浆肌层包埋。如穿孔周围炎症明显，组织脆弱，可在修补后用大网膜或壁层胸膜、肋间肌瓣等覆盖在穿孔处。彻底冲洗胸腔，保持胃肠减压及胸腔闭式引流通畅。用十二指肠营养管早期进行肠内营养。本组2例均取得满意效果。对于胸腔污染较重，穿孔周围炎症明显，修补后易被缝线切割，效果差，可采取相对保守的治疗措施[10]，包括胃肠减压、营养支持、抗感染、纠正水电解质及酸碱失衡等。放置上下两根胸腔引流管，行充分有效的胸腔引流及冲洗，必要时可加用抗生素冲洗，能有效控制胸腔感染。开腹于幽门上方行胃造瘘，同时行空肠造瘘。胃肠减压及胃造瘘可充分引流胃液，空肠造瘘结合静脉营养给予有效地支持治疗促进瘘口尽快愈合。

2.3 食管癌切除术后远期膈疝 多由于膈肌缝合不严密，针距过宽，边距过少，切开膈肌时偏向肌部而非腱部。术后剧烈咳嗽、呕吐或便秘致胸腹压增加撕裂缝合的膈肌肌层，剧烈活动时胸腹压突然增加更易撕裂缝合的膈肌处形成膈疝。本组1例即在用力过度后出现症状。术中胃结肠韧带游离不充分[11]，也易使网膜或结肠经膈疝入胸腔。

膈疝的临床表现复杂不典型，主要取决于膈裂孔的大小，疝入胸腔脏器的多少和速度。其主要表现为腹痛，常伴有恶心、呕吐，部分患者出现呼吸困难、心慌、气急、紫绀等，可有肛门停止排气、排便。左下胸部呼吸音低，有时可闻及肠鸣音或气过水声。胸腹透视CT可见胸内有肠襻影，腹部有阶梯状液平。但也有症状不典型者，即使吞服造影剂检查也难以确诊。对于食管癌术后患者出现肠梗阻表现，要考虑到膈疝的可能，影像检查出现胸部不正常的气泡影、局限性液平、密度增高影、左膈肌膨出等，更要注意观察，如能发现结肠或小肠肠襻影，则可明确诊断。

食管癌手术时严密、仔细缝合膈肌及认真将胃固定于膈肌脚处是预防膈疝形成的关键，缝线间距以不能通过指尖为宜，结扎缝线切忌过紧，以免切割胃组织而使间距变大。其次是避免咳嗽、便秘及胸腹压增高因素，特别是避免胸腹压突然增高。有作者提出食管癌术后患者1年内应避免重体力劳动。

膈疝一旦发生，由于胸腔负压作用及腹腔脏器与肺及胸膜的粘连，疝入胸腔的脏器很少自然回复，因此一旦确诊应积极手术治疗[12]，疑有疝内容物绞窄者应急诊手术。手术应采取经胸或原切口进行，这样对于分离疝入胸腔的脏器与肺及胸膜的粘连比较方便，更利于保护胃网膜右血管弓。根据疝入胸腔脏器的不同情况采取相应的处理措施，还纳疝入胸腔的脏器，如肠管坏死应行肠切除术，并注意仔细修补膈肌。

2.4 吻合口主动脉瘘 发生较少，但病情凶险，短时间内可致患者死亡。此并发症多在吻合口瘘或溃疡的基础上发生。本组1例于食管癌切除术后第14天突然大量呕血，经抢救无效死亡。其发生原因为：吻合口紧贴主动脉壁，其间无组织间隔，发生吻合口瘘后，漏口局部感染腐蚀主动脉壁，迷走神经切断后受胃泌素影响发生吻合口溃疡，穿透主动脉壁全层。

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