腰麻-硬膜外联合麻醉对子宫切除术的效果观察

秦子光

腰麻-硬膜外联合麻醉 (CSEA)起效快、作用完善、麻醉用药量少，便于术后镇痛，在子宫切除手术中有明显优势。2009年1月至2011年5月我们采用CSEA行子宫切除手术，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 102例患者年龄32～63岁，平均42.4岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重48～75 kg，平均53.6 kg;身高156～171 cm，平均161.5 cm，排除严重贫血、糖尿病、高血压、肺心病等疾病。将102例患者随机分为研究组及对照组各51例，研究组采用腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)，对照组采用连续硬膜外麻醉(CEA)，两组患者均无椎管内麻醉穿刺禁忌证，年龄、身高、体重等差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，对照组(CEA)经L2～3穿刺硬膜外腔，头向置管3～4 cm，注入1.5%利多卡因5 ml，观察5～12 min无腰麻征象后，注入布利合剂10～20 ml，酌情每隔30～60 min追加5～8 ml，术中根据患者牵拉反应情况辅以麻醉性镇痛药;研究组(CSEA)硬膜外腔穿刺前快速静滴复方乳酸钠溶液300～500 ml，选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针，经L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，导入25G腰穿针穿破硬脊膜，脑脊液回抽顺利后，15～20 s内注入0.75%盐酸布比卡因与10%葡萄糖注射液混合液3 ml，拔出腰麻针，硬膜外腔头端置管4 cm，平面控制在T6～T8，硬膜外用药同对照组，观察 BP、HR及阻滞平面变化5～12 min，根据患者情况判定下次用药时间和用量。术毕镇痛均先给予0.5%布比卡因5～10 ml，镇痛泵持续剂量2 ml/h，留置48 h。

1.3 麻醉效果评价 优:无痛、腹肌松软，患者安静;良:无痛、腹肌较松软，有轻度牵拉反应;差:中等或持续疼痛，腹肌紧张，牵拉反应严重，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。

1.4 观察指标 麻醉起效、阻滞上界平面时间，局麻药用量及麻醉效果;术中、术后不良反应如低血压(收缩压下降＞20%)、牵拉反应、头痛等;术后随访3 d，有无头痛、腰痛等并发症发生。

2 结果

2.1 治疗组患者麻醉诱导时间、阻滞上界平面时间、硬膜外局麻药用量与对照组比较均明显减少，麻醉效果治疗组明显占优(表1)，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组间起效、阻滞上界平面时间、局麻药用量及麻醉效果比较(±s)

表1 两组间起效、阻滞上界平面时间、局麻药用量及麻醉效果比较(±s)

注:组间比较差异有显著性，*P＜0.05

麻醉优良率治疗组 51 3.5±1.2* 6.2±1.8* 4.0±2.3* 98%(50/51)组别 例数 起效时间(min)阻滞上界平面时间(min)局麻药用量(ml)对照组 51 8.0±2.6 15.6±2.8* 18.0±4.0 82.5%(42/51)

2.2 不良反应 治疗组患者麻醉15 min后出现低血压13例(25.5%)，对照组4例(7.8%);术中牵拉反应治疗组3例(5.9%)，对照组14例(27.5);恶心呕吐治疗组0例，对照组11例(表2)，组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后随访两组患者均无头痛、腰痛等并发症出现。

表2 两组患者不良反应的比较(例，%)

3 讨论

子宫切除在盆腔深部及阴道内操作，要求镇痛完全、肌肉松弛、骶神经阻滞完善，需控制麻醉平面为T8～S4，阻滞脊神经超过15对。CEA完全阻滞平面多在T8～L4之间，无法完全阻滞盆腔神经丛，易出现明显或严重的内脏牵拉反应［1］，对肥胖、子宫肌瘤较大及宫颈肌瘤患者盆腔操作尤为困难，常因阻滞不全辅以其他镇痛药物，且硬膜外用药量较大，对呼吸循环干扰较为明显。

腰麻给药可阻滞交感神经节前纤维，扩张阻滞区小血管，降低周围阻力;CEA局麻药注入可降低外周血管阻力，回心血量减少，心排血量下降，可致麻醉初期血压下降、心率增快。CSEA起效迅速，25G铅笔头样腰麻针对硬膜损伤小，脑脊液回流标志明显，麻醉失败率低，经硬外导管追加局麻药弥补了腰麻胸腰段阻滞平面及阻滞时间不足等缺点，便于调节麻醉平面，骶神经阻滞充分，镇痛及肌松完善，且局麻药用量小，对呼吸、循环功能干扰小，局麻药漏入蛛网膜下腔减少，术后头痛及低血压等副作用及并发症减少［2］，同时硬膜外置管便于术后镇痛。对高龄患者有较高的安全性［3］，适于下腹部及盆腔对肌松要求较高的手术。

CSEA麻醉后产生的低血压可通过麻醉前扩容防治，本研究中治疗组患者麻醉15 min后出现低血压患者较对照组为多，经对症处理后平稳，未影响手术。治疗组麻醉诱导时间、阻滞上界平面时间、硬膜外局麻药用量与对照组比较均明显减少，麻醉效果优于对照组;术中牵拉反应、恶心呕吐例数均少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后随访两组患者均无头痛、腰痛等并发症出现。

腰-硬膜外麻醉安全、简便，麻醉效果优于CEA，术中应严格控制麻醉平面，加强监测与管理，减少不良反应及并发症发生。

［1］万翠红.腰-硬联合麻醉在子宫全切术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24(2):177.

［2］姜文强.腰麻-硬膜外联合麻醉在肥胖病人子宫全切术的应用.临床麻醉学杂志，2006，22(6):446.

［3］马林海，童鲁莎，廉忠江.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年子宫切除术的应用.中国老年学杂志，2009，29(7):1688-1689.