卒中后抑郁特点及舍曲林治疗临床效果分析

张泽花

卒中指脑血管疾病的急性发作，表现意识障碍、偏瘫、失语等神经功能缺损症状。卒中后抑郁(PSD)表现为卒中后患者除神经功能缺损症状外，出现情绪低落、自责自罪、兴趣减低等抑郁体验，包括卒中后抑郁症、抑郁情绪和抑郁状态。卒中及卒中后并发症如神经功能缺损、情绪障碍、智能障碍等成为严重影响患者生活质量的主要疾病。卒中后抑郁较为常见，国内外文献报道其发生率为18% ～79%，但多在40%～50%之间，这种不良情绪可严重影响患者的治疗和康复，极大地影响患者的生活质量［1］。为此我们探讨卒中后抑郁的特点，并观察抗抑郁剂舍曲林治疗对卒中后抑郁患者神经功能康复、日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 调查对象

1.1.1 对象 本组对象为2003年3月至2006年11月在我院就诊的门诊和住院脑卒中患者共198例，男129例，女69例;门诊120例，住院78例;年龄45～75岁，平均(60.5±11.2)岁。急性期75例;恢复期53例;后遗症期70例。

1.1.2 纳入标准 ①全部病例均经头CT或MRI检查证实;②脑卒中符合第四届全国脑血管疾病会议诊断标准;③急性期为卒中发生后20 d～1个月，恢复期为卒中后2个月～6个月，后遗症期为卒中后6个月以上;④抑郁症符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-III)。

1.1.3 排除标准 ①发病20 d以内者;②因失语、耳聋、意识障碍等影响量表评定者;③简易智力状态检验:根据受教育程度:文盲(未受教育)≤17分，小学组(教育年限≤6年)≤20分，中学或以上(教育年限 ＞6年)≤24分。

1.2 调查方法与测量内容

1.2.1 一般情况表 记录患者一般资料，包括年龄、性别、民族、居住地点、婚姻状况、教育程度、职业、经济情况、护理情况、家庭关系、心血管病史、卒中病史、抑郁症史、临床诊断、治疗经过，头部CT或 MRI报告。

1.2.2 抑郁自评量表［2］(Self2Rating Depression Scale，SDS)评定将SDS＜30分归为非抑郁组，对SDS≥30分归为抑郁组并作汉密尔顿抑郁量表评定。

1.2.3 汉密尔顿抑郁量表［2］24项版本(Ham ilton Dep ression Scale，HAMD，24 items)评定根据总分 ＜8分为无抑郁，≥8分 为轻度抑郁，≥20分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁的标准。

1.2.4 简易智力状态检验［2］(Mini-Mental State Examination，MMSE)根据受教育程度文盲(未受教育)17分，小学组(教育年限≤6年)20分，中学或以上组(教育年限＞6年)24分。

1.2.5 日常生活能力量表［2］(Activity of Daily Living Scale，ADL)根据总分＜16分为正常，＞16分有不同程度的功能下降。单项分1分为正常，2～4为功能下降。有2项或2项以上≥3，或总分/＞22，为功能有明显障碍。

1.2.6 神经功能缺损量表［3］(Neurological Functional Deficit Scores，NFDS)根据0～15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损。研究前由专业人员对调查人员进行HAMD量表、MM SE量表、ADL量表、NFDS量表的培训，并取得良好一致性Kappa值≥0.83。

1.3 统计学方法 调查数据采用SPSS 10.0 for window统计软件包进行分析处理。均数和率的检验分别采用进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共调查198例卒中患者，年龄45～75岁，其中45～55岁，102例占61.62%，56～65岁63例占31.81%，66～75岁 33例占 16.67%;性别男 129例占65.15%，女 69例占 34.85%;婚姻状况已婚 122例占61.62%，未婚12例占6.06%，离/丧偶64例占32.32%;文化程度文盲22例占11.11%，小学65例占32.82%，中学或以上121例占61.11%;职业工人108例占54.54%，农民57例占28.79%，其他33例占16.67%。卒中后抑郁患者与非抑郁患者一般情况经统计学检验无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 卒中后抑郁的发生率 198例卒中患者经抑郁自评量表评定，有125例SDS总分＜30分定为卒中后非抑郁组，占64114%;73例SDS≥30分定为卒中后抑郁组，发生率为36186%:根据汉密尔顿抑郁量表总分＜8分为无抑郁、≥8分为轻度抑郁、≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁的标准，测查轻度抑郁46例，占63.01%;中度抑郁19例占26.03%:重度抑郁8例，占10.96%。

2.3 卒中后抑郁的特点及HAMD、MM SE和ADL评分情况卒中后抑郁患者的 HAMD总分与卒中后非抑郁患者的比较，差异有统计学意义(P＜0.01);卒中后抑郁患者HAMD焦虑/躯体化、阻滞、睡眠障碍和绝望感等因子分与卒中后非抑郁患者的比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，而体重、认知障碍、日夜变化等因子分两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);卒中后抑郁患者ADL总分与卒中后非抑郁患者比较，差异有统计学意义(P＜0.01);卒中后抑郁患者MMSE总分与卒中后非抑郁患者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组HAMD因子分和总分、MMSE及HDL评分比较

2.4 抗抑郁治疗对神经功能缺损和日常生活能力恢复的作用 将(73例)卒中后抑郁患者随机分为治疗组37例和对照组36例，两组性别、年龄、职业、婚姻、文化程度及抑郁程度等方面经相关检验差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组和对照组均给予改善脑循环及促进大脑代谢的药物，同时治疗组给予抗抑郁药舍曲林口服(50 mg/d)，并在治疗前后进行 HAMD、ADL和 NFDS评定;治疗组与对照组相比HAMD、ADL和NFDS减分明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 PSD治疗组与对照组HAMD、HDL和NFDS评分

3 讨论

卒中患者表现除神经功能缺损症状外还常常伴有情绪障碍，其中抑郁状态较多见;抑郁情绪和心理及其外在行为的变化使卒中患者治疗和康复的积极性降低，对其神经功能缺损和日常生活能力的改善有重要影响，可因而直接影响患者的生活质量和功能康复。本研究卒中后抑郁的发生率为36.86%，结果与国内外文献相比PSD发生率稍低，考虑和下列因素有关:研究对象来源不同，既有住院患者又有门诊患者;卒中后测查时间不同，包括急性期、恢复期和后遗症期;测量工具和诊断标准不同。

国内学者［4］认为卒中后抑郁轻者表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激怒等，重者还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。有的不典型病例表现为周期性各种躯体不适如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。

本研究卒中后抑郁患者以睡眠障碍、绝望感、运动阻滞和焦虑为主要表现，而偏执、人格解体、体重减轻和症状日夜变化不明显;临床上表现为抑郁程度相对较轻，而焦虑躯体化症状和易激惹较明显。本研究卒中后抑郁患者与非抑郁患者相比，神经功能缺损程度相对较重，日常生活自理能力相对较差，可能会促进抑郁状态的发生。同时，抑郁对神经功能缺损和日常生活能力的恢复又起负性作用。本研究显示日常生活能力正常的脑卒中患者很少出现抑郁症状且程度较轻，而日常生活能力下降者抑郁发生率高，且损害越严重，重度发生抑郁率也越高。急性脑卒中患者早期出现的抑郁症状可能影响患者今后的神经功能恢复和日常生活能力改善，说明卒中后抑郁不只是一种对急性创伤的简单情绪反应;其急性期由生物学因素决定，慢性期可能为一种反应性抑郁。因而在卒中治疗过程中，不仅要加强功能锻炼促进康复来改善抑郁症状，也应重视抑郁的治疗从而改善神经功能和日常生活能力。由于卒中后抑郁有一定的神经生物学变化基础，其中最主要为大脑神经突触间隙5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质含量的减少;同时与下丘脑-垂体-肾上腺-甲状腺的内分泌调节有关［5］。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林不仅可促进5-羟色胺递质的功能，而5一羟色胺可以促进突触的形成，促进脊髓运动神经元的功能，并能调制或促进目的性运动反射［6］。因此有可能通过改善神经元的功能而改善抑郁症状，促进神经功能缺损的恢复，提高患者的日常生活能力。本研究中卒中后抑郁患者服用舍曲林以后的情况也说明随着抑郁症状的缓解，患者的日常生活能力和神经功能也明显改善，提高了患者的生活质量。

［1］李茹，王维宝.卒中后抑郁的相关因素及治疗进展.中国神经精神疾病杂志，2003，9(3):180-181.

［2］张明园.精神科评定量表手册.长沙:湖南科学技术出版社，1998，34:189.

［3］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准1995.中华神经科杂志，1996，29(6):381.

［4］冯蓓蕾，王翘楚，顾丽芳.卒中后抑郁症的研究现状.国外医学脑血管疾病分册，1999，7(1):15.

［5］Gainolti G Azzoni C，Razzaano C，et al.The post-stroke depressionrming scale:a test speciffically devised to investigate affective disorders of stroke patients.J Clin Exp N europ sychol，1997，19(3):340-356.

［6］吴文源，季建林.综合医院精神卫生.上海:上海科学技术出版社，2001:8.