头先露脐带绕颈自然分娩对脐带缠绕处理方法的分析

景秋玲 崔学英 孙聪敏

（中平能化医疗集团一矿医院，河南 平顶山 467001）

脐带围绕胎儿颈部，为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右，发生原因与脐带过长，胎儿小，羊水过多，及胎动频繁等有关。脐带缠绕颈部对胎儿的影响与脐带缠绕松紧，缠绕周数及脐带长短有关[1]。脐带绕颈在产科临床实践中一直采取：若胎头娩出脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或顺胎头推上，若脐带绕颈过紧或2周及2周以上应快速松解脐带，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断[1]的方法。但还是没有完全解除对新生儿预后的不良影响。致新生儿窒息和产时受伤的情况时有发生。几年前在一次偶然的助产经历中，遇到脐带绕颈3周的病例，脐带直径不足1厘米，脐带血管周围几乎没有任何华通胶[1]包括，缠绕过紧，几乎无法利用传统方法松解，只能在挤压出口鼻中黏液后，快速娩出胎体，再快速对缠绕颈部的脐带直接进行手法松解，经过常规的清理呼吸道和一般的触觉刺激以及紧急抢救，1～5min阿氏评分在7份以上。没有发生产妇和新生儿任何不良情况。自此，在以后的类似情况中，我们时常尝试直接娩出胎儿的操作方法，感觉既节约了时间，又避免了常规方法操作，器械或操作者对新生儿身体皮肤的局部损伤，产妇和新生儿都相对安全。现我们把对照组和观察组不同的处理方法结果对照如下，分析哪种方法处理缠绕胎儿颈部的脐带，对产妇特别是新生儿预后更加有利。

表1 初产妇和经产妇的比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们把2007年1月至2009年12月之间的产妇：无骨软产道明显异常、头先露、排除巨大儿及早产儿。脐绕颈1～3周及以上的、且缠绕的松紧，两者相同条件下，在第二产程胎头先露最低点达坐骨棘水平以下之前，电子胎心监测，无发生胎儿宫内窘迫，因为之前一旦发现胎儿宫内窘迫，或者因脐带绕颈后，不但胎心发生变化，且脐带相对过短而胎先露下降受阻者，经告知产妇或者其家属可能的原因后，一般都强烈要求剖宫产结束分娩。所以，我们把对照组34例和观察组34例，进行两种不同处理方法，两种方法均有可能在第二产程末胎心发生变化。但我们都会采取同样积极的措施，缓解胎儿缺氧状况的。

1.2 方法

排除产妇任何妊娠合并症，胎儿先天发育异常情况的脐绕颈者34例按照传统的处理缠绕胎儿颈部脐带方法处理为对照组。随机抽出在相同时期内分娩的具有可比性的同等条件的脐带绕颈者34例，在胎头娩出时只需快速挤出胎儿口鼻黏液[1]不做任何特别处理，直接娩出胎体为对照组。进行回顾性分析，分析究竟哪种方法对产妇和新生儿预后更有利。

2 结 果

对照组中初产妇和经产妇共34例，观察组中初产妇和经产妇共34例。根据对照组和和观察组初产妇和经产妇各类中：脐带绕颈周数、阿氏评分、新生儿产时受伤等情况比例不同，详见如下1。

从表1结果看出：观察组中初产妇的比例大于对照组，分别为38.2%和32.3%；经产妇的比例小于对照组，分别为61.7%和67.6%。观察组中初产妇与对照组中初产妇、观察组中经产妇与对照组中经产妇，所分娩出的新生儿评分比较及两组根据缠绕周数不同分类比较，不管脐带绕颈1周或者2周及3周以上的，其发生新生儿窒息观察组都明显低于相对应的对照组；两组中，对照组有新生儿不良并发症发生，观察组无。但两组均无产妇不良分娩并发症发生。

3 讨 论

通过对头位分娩脐带绕颈病例胎头娩出后的不同处理方法对比，我们使用观察组中的方法对新生儿所造成的不良后果明显小于对照组。其可能的原因：

3.1 脐带血液循环受阻的时间长短差异，观察组是在胎头娩出后直接娩出胎体的方法，从胎头娩出后常规挤出口鼻黏液到胎体完全娩出大约需1～2s，娩出后在很宽松的环境中再做脐带松解，不会进一步加重母儿血液循环受阻的程度。而对照组在新生儿尚未建立自主呼吸前，从胎头娩出挤出口鼻黏液，再进行对缠绕脐带的松解，大约至少需要5～6s，在胎儿血液循环严重受阻的紧急时刻，每延长1s，都可能对新生儿预后造成严重影响。

3.2 观察组直接娩出胎体的方法和对照组相比，并没有明显把脐带拉的更紧，而对照组中，发现脐带缠绕1周且较松时，用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，都必须把脐带有往外拉长和进一步拉紧。否则，是不可能把缠绕于颈部的脐带顺胎肩推上或从抬头退下的；若绕颈过紧或2周及2周以上者，在快速松解脐带的过程中，也必须把脐带进一步往外拉长拉紧，才能把缠绕的脐带和胎儿颈部分出缝隙，再用两把止血钳夹住一段被拉出相对较松的脐带，从中间剪断，并且这是需要相当一段时间的，这段时间最短要用2～4s甚至更长时间，一般在年轻助产士技术还不特别熟练的情况下，有时可长达5～8s以上，常常在紧急状态下不可避免使新生儿局部皮肤被止血钳或者操作人员的手造成轻重不等程度的皮肤受损。

3.3 不管是观察组还是对照组，在胎儿娩出过程中，都会将缠绕颈部的脐带有进一步拉紧拉长的过程，只是拉紧和拉长过程中的时间长短上存在区别，从而影响到胎儿血液循环被阻断的时间。而由于牵拉脐带造成脐带断裂的可能不大，因为此时子宫是比较松弛的，如果胎盘粘连过紧，且胎盘附着于宫底的病例，有可能子宫底随拉紧的脐带下降，或者有可能发生胎盘早剥的情况。但是，在胎儿娩出后即使出现了上述情况或者胎盘早剥，对新生儿也不会产生任何不良影响，因为此时胎儿已经娩出。对母体来说，在第三产程中，胎盘娩出的机理就是胎盘出现局部早剥，形成胎盘后血肿[1]，使得胎盘达到完全剥离的目的。况且，通常在胎肩娩出后立即给产妇肌注或者静脉滴注宫缩素[2]。用来缩短第三产程，预防产后出血。如果没有胎盘植入或者粘连，产后多在30min内胎盘会顺利娩出。如果由于拉紧了脐带引起了胎盘早盘，而胎盘又有植入或部分粘连，我们也要通过各种方法帮助胎盘在30min内娩出的，不会因为胎盘早盘，短时间内而造成产妇出血过多或者引起子宫胎盘卒中、使产妇凝血机制发生异常的可能。

3.4 第二产程末，脐带相对过短分析：不管是观察组或者对照组，两组都没有发生新生儿死亡病例，本文观察的对象是在先露最低点达到坐骨棘水平以下之前，胎心监护没有发生胎儿宫内窘迫的，说明在这些病例中脐带在缠绕后的相对长度至少也不小30cm，否则在胎先露下降过程到达坐骨棘水平之前就可能出现胎儿宫内窘迫和先露下降受阻的情况致使产程进展中胎头下降停滞。不论是初产妇或者经产妇都会因此而行剖宫产术，所以，在出现胎儿宫内窘迫时，大多先露已经下降到了坐骨棘以下水平，说明脐带不存特别短的情况。在胎头没有完全娩出时胎儿血液循环是不会被彻底阻断超过7～8min[1]，而最长数秒或10s以上，所以，两组均未有发生胎儿或新生儿死亡的病例。而新生儿窒息发生则在所难免的。只是血液循环不畅的严重程度和时间长短不同，则影响了新生儿预后情况各不相同。本文观察组和对照组的结果是显而易见的。

根据我们对头先露脐带绕颈分娩过程中，缠绕胎儿颈部的脐带不同的处理方法认真分析，认为本文中的观察组方法简单，操作对新生儿相对降低了不应出现的风险。并明显改善了新生儿的预后。减少了产妇及其家属因为新生儿的不良预后所造成的不安和经济上的损失，对医患和谐也十分有利。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:71-213.

[2]郑修霞.妇产科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:156.