MDCT对肠道疾病的诊断价值

李 劲 梁宗辉,2 褚梅花 叶 涛 顾晓丽 何正颖

肠道疾病比较常见，诊断肠道疾病临床上目前主要靠全消化道钡餐造影、结肠钡剂灌肠造影、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等，但是诸多检查都有很多条件限制，甚至检查效果并不一定理想。近年来多排螺旋CT（multidetector CT，MDCT）在肠道疾病的临床应用中逐渐增多，并且由于其无创、方便、诊断的准确性，日益被临床医生所接受。本研究回顾性分析本院经明确诊断的63例肠道疾病患者的MDCT图像，探讨其在肠道疾病诊断的诊断价值。

方 法

1.一般资料

回顾分析2009年12月到2011年6月在我院行MDCT检查的63例肠道疾病患者的影像资料，所有病例均经手术、病理或DSA确诊，其中男性35例，女性28例；年龄16～88岁，中位年龄为53岁。增强扫描52例，平扫11例。除1例肠系膜上动脉附壁血栓为DSA证实外，其他均经手术或内镜病理证实。

2.检查方法

所有患者先腹部平扫，然后根据病情进行特殊的检查，其中23例行低张结肠灌水，检查前20min肌内注射山莨菪碱（654-2）20mg，然后结肠灌水1000～1500ml；1例怀疑胃结肠瘘的患者，除低张外，结肠灌阳性对比剂（5%复方泛影葡胺）1000ml；其他39例病例未行肠道准备。扫描采用Siemens SOMATOM Definition AS 64排128层CT机进行腹部扫描，扫描层厚5mm，螺距为0.8，重建层厚为0.75mm。增强扫描参数：高压注射器匀速注射对比剂碘海醇或碘佛醇，速率3～4ml/s，总量80～100ml，通过对比剂示踪技术选择腹主动脉为监测区，以80～100HU为动脉期扫描阈值，然后延迟25～40s后为静脉期，部分延迟3～5min。所有病例在GE AW4.4或Siemens Syngo MMWP工作站后处理，包括多平面重建（multi planar reformations，MPR）、曲面重建（curved planar reformations，CPR），所有增强病例另外行容积再现（volume rendering，VR）和最大密度投影重建（maximum intensity projection，MIP）。

结 果

本组病例中结肠肿瘤22例，包括腺癌12例，其中8例表现肿块形、分叶状、管腔狭窄，增强后不均匀强化，2例出现肿块中央坏死不强化区；4例表现浸润性生长，表现为肠壁环形不均匀增厚，管腔狭窄，管壁僵硬，增强后明显强化，近端肠腔扩张，远端肠腔萎陷（图1）；所有腺癌病例中5例突破浆膜，表现周围脂肪组织密度增高，其中1例周围出现肿大淋巴结。结肠腺瘤4例，均表现为腔内结节，边缘光滑，肿瘤均小于2cm，增强后也呈明显强化，有时与小的腺癌不易鉴别。结肠淋巴瘤3例，表现肠壁增厚，但管壁尚柔软，近端肠腔没有明显扩张，肠梗阻征象不明显，增强后肿块均匀强化（图2）。间质瘤3例，表现为肠腔外分叶状肿瘤，边界清，增强后轻度到中度强化，其中一例出现坏死与肠腔相通。

机械性肠梗阻16例，其中腹内外疝9例，分别为腹股沟斜疝4例、直疝2例、闭孔疝1例、膈疝1例、腹内疝1例，表现为肠腔（本组病例均为小肠）通过腹股沟、闭孔、膈肌及结肠系膜疝出，近端小肠扩张（图3）；其中有1例腹股沟斜疝的病例出现穿孔坏死，表现肠腔外游离小气泡，周围组织结构不清。肠扭转4例，其中小肠扭转3例，表现为肠系膜血管旋转，呈“漩涡征”（whirl sign）；肠腔扭转，局部呈“鸟嘴征”（leak sign），近端肠腔扩张，肠壁增厚水肿，增强后表现为“靶征”（target sign），结肠冗长伴扭转1例，表现为结肠冗长，肠腔旋转，局部可见“鸟嘴征”，近端肠腔扩张。胆石症2例，肠腔内可见胆石。肠粘连1例，表现扩张和萎陷的肠腔分界移行带。

图1 结肠癌。CPR图像显示局部管壁不规则增厚，肠壁僵硬，近端结肠扩张，远端肠腔萎陷。图2 回盲部淋巴瘤。CPA图像显示病灶均匀强化，管壁柔软，管腔纤细但近端肠腔无扩张。图3 闭孔疝。CPR图像显示小肠通过闭孔疝出，近端小肠扩张。图4 全结肠炎。MPR图像显示全结肠壁增厚，增强后呈靶征，肠壁外系膜增厚，血管增粗。

图5 Crohn病 A. 冠状位图像显示结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，结肠黏膜面多发异常强化的小结节。B. MIP图像显示受累部位周围血管扩张，整齐排列，呈“梳征”。

表1 三种后处理方法对27例各型肠道肿瘤定位定性及准确率比较

肠道炎症11例，其中阑尾炎9例，表现为阑尾增粗、显示不清，回盲部及周围结构紊乱、脓肿、炎性包块、渗出或游离小气泡；全结肠炎1例，表现全结肠肠壁增厚，增强后呈靶征，肠壁外血管增粗扩张（图4）；Crohn病1例，表现结肠节段性受累，受累肠腔内黏膜面多发增生的明显强化的小结节影，肠壁外血管呈梳征（图5）。

小肠肿瘤5例，其中小肠腺癌4例，表现小肠肠壁局部不规则增厚，肠腔狭窄，近端肠腔扩张；小肠淋巴瘤1例，表现肠壁增厚，管壁尚柔软，肠梗阻征象不明显，增强后肿块均匀强化。肠系膜转移5例，表现肠系膜密度增高、结节状改变、腹水等。其他病例4例，包括腹茧症2例，表现为肠壁增厚，僵硬，边界清，周围系膜密度增厚，但大致均匀；胃结肠瘘1例，结肠灌阳性对比剂表现胃内对比剂早显，胃与结肠分解不清，结构紊乱；肠系膜上动脉附壁血栓1例，显示腹主动脉及肠系膜上动脉软硬斑块形成，其中肠系膜上动脉起始段可见充盈缺损（图6）。

讨 论

1.MDCT检查肠道疾病的特殊准备及可行性

本研究并不是采用常规CT笼统的腹部平扫和增强，而是根据肠道疾病病情来确定MDCT检查方法。如果怀疑结肠肿瘤，行清洁灌肠、低张后结肠灌阴性对比剂（主要是水）后增强检查。Seong 等在文献中表示灌肠及阴性对比剂对小肠疾病检查有着明显的优势[1]。如果怀疑瘘，行口服或清洁灌肠后结肠灌高浓度阳性对比剂后检查，同时也要注意怀疑瘘的部位跟灌肠与开始扫描时间间隔的匹配，即开始扫描时应该保证瘘管内有对比剂充盈，同时扫描又不能太晚，否则瘘管内的对比剂诊断意义不高。怀疑肠梗阻一般不宜肠道准备，尽量保持肠腔自然状态，肠腔内的液体还可以作为阴性对比剂[2]。如果怀疑Crohn病可以行低张灌肠后结肠灌水检查前准备。64排MDCT扫描速度快，避免了呼吸运动伪影；通过对比剂示踪技术，可以减少不同患者因为血运情况不同而扫描时相不宜控制的可能；同时MDCT高浓度对比剂伪影也几乎没有；另外MDCT后处理功能，包括MPR、CPR、VR、MIP等，可以全方位观察病灶及周围组织、血管的情况，对病变的定位定性具有重要的作用。

2.MDCT检查在病变中的诊断价值

2.1肿瘤：本组病例中，肠道肿瘤27例，腔内肿块型12例，浸润型8例，腔内结节性4例，腔外型3例。有文献报道，超声内镜由于可以区分胃肠壁各层结构，既往被认为是上皮下病变的最佳检查方法，但是现在MDCT已经普遍应用于评价非特异腹部症状或可疑腹腔内肿瘤的患者。通过增强，MDCT有助于了解这些肿瘤的特点，肿块病灶的发生部位，显示整体病变的全貌，确定局部侵犯及远处转移[3]。MDCT后处理技术对于肠道肿瘤各有优势。MPR操作简单，对于显示病灶局部的基本情况效果最好，本组27例病灶均可显示病灶大小、形态、部位、累及范围、局部管腔的情况，对于浸润性病灶局部黏膜的强化程度显示较好，对肿瘤的定性及鉴别诊断有很好的帮助，但是不能立体显示，与周围的关系缺乏直观感；对于是否累及浆膜面以及周围肿大淋巴结等情况与手术也有一定的出入。MIP主要是显示血管，显示肿瘤的异常血管效果较好，显示病灶局部的细节不如MPR好，对于浸润性病灶，发现率只有75%（6/8）（表1）。VR可获得真实的三维图像，立体显示重叠的组织结构和血管腔，特别是腔外结节，可以显示肿瘤、血管与周围组织关系（图7）。由于VR变化多样，对重建的操作技术要求比较高。

2.2肠梗阻：MDCT通过MRP、CPR、MIP等后处理可以显示有无肠梗阻、梗阻部位、梗阻原因及是否绞窄[2]，还可以整体显示肠道及血管扭转情况。目前为止，CT被广泛认为是诊断肠梗阻最好的方法，敏感性、特异性及准确性均超过90%[4]。MDCT的重建图像对于显示疝的解剖、评估缺损大小以及发现不利因素均有一定的帮助[2]，可以显示疝的“三要素”（即疝囊、疝环及疝内容物）。MRP、MIP及VR对于显示近端肠腔扩张，远端萎陷均可显示。MPR对于腹内外疝的显示最好，而且图像清晰、明确。本组4例肠扭转病例对于鸟嘴征，MPR及VR显示率均可达到100%（4/4），VR操作相对复杂，MIP显示率却只有50%（2/4），然而可以通过MIP重建显示血管倒置以及肠道和血管扭转情况。有文献报道MIP重建甚至可以大致了解肠道及血管扭转的角度，对临床治疗有一定的辅助作用[5]。Ana 等认为MDCT可以早期发现肠绞窄，是决定肠梗阻患者是密切随访还是急诊手术最好的检查方法[2]。

2.3肠道炎症：阑尾炎是右下腹疼痛（right lower quadrant pain，RLQP）的主要原因之一，并且呈逐年增加的趋势[6]。本组病例中有9例阑尾炎，MDCT显示阑尾及回盲部壁增厚，周围渗出，还可以显示阑尾与周围炎症的关系，包块形成的情况，有没有穿孔。现在MDCT已经给临床医生为右下腹痛患者提供良好的诊断选择。本组病例中1例Crohn病，MDCT显示病变肠段肠壁增厚，管腔狭窄，黏膜增厚、强化明显，肠腔内肉芽肿形成，CPR显示整个病灶呈节段性，通过MIP重建显示周围血管增多增粗呈“梳征”[7]。有文献报道Crohn病的两个主要CT征象是肠壁明显增厚及黏膜的异常强化，并认为黏膜的异常强化是炎症活动期的标志，同时还强调Crohn病病灶的节段性分布有利于区别溃疡性结肠炎[6]，本组病例中Crohn病MDCT表现符合文献报道。Crohn病中、晚期表现肠腔狭窄明显，管壁轻度强化，部分管壁内可见脂肪密度。1例全结肠炎，MDCT显示全结肠肠壁增厚，增强后肠壁强化分层呈“靶征”，黏膜强化明显，浆膜面毛糙，肠壁外血管增多，通过MIP重建同样可以发现“梳征”，这说明“梳征”并非Crohn病的特异性征象。肠壁强化分层，是由于肠壁水肿所致，是急性炎症的表现之一，而与之需要鉴别的肠壁新生物，如淋巴瘤或浸润性生长的癌肿往往是透壁强化，这一点有助于两者的鉴别。

2.4其他：肠系膜上动脉血栓是急性肠缺血主要的原因之一，以往诊断肠系膜血管病变主要依靠DSA来诊断，CT在检查肠系膜上动脉血栓引起的肠和系膜的改变有着重要的意义。MDCT显示肠系膜血管有没有畸形、扭转、血栓、动脉瘤、动脉夹层等情况，还可以显示血管壁的钙化、增厚、软硬斑块等。MDCT同时也可以显示由于血栓导致的肠的改变：肠腔扩张，肠壁增厚，增强后肠壁不强化、延迟强化或持续强化[1]。做好CTA的前提条件是增强时对比剂需要浓度高（＞370 mgI／ml），注射速度快（4ml/s），否则效果不佳。系膜转移表现系膜增厚，呈结节状，可以是全腹系膜转移，也可以是局部系膜转移。腹茧症是一种少见病，主要由于小肠被一层异常的纤维膜茧状包裹，为一种少见的特殊类型的肠梗阻，表现为小肠呈团状，形态固定，周围系膜增厚，并且边界清楚。通过MDCT的检查对临床手术方案的制定有一定帮助[8]。通过特殊的检查前准备，对于一些特殊的肠道疾病诊断也有一定的帮助。本组病例中，1例胃大部切除术后12年患者出现胃结肠瘘，通过低张后结肠灌高浓度阳性对比剂，出现胃内对比剂早显，然后通过后处理多角度多方位显示瘘道。笔者认为通过口服或结肠灌高浓度阳性对比剂，如果胃或者肠道出现对比剂异常早显要高度怀疑内瘘，如果后处理显示出瘘道即可确诊。不足之处在于，扫描的时间难以把握，目前没有明确的标准。

2.5 MDCT的局限性：首先由于MDCT的辐射性问题，不适宜孕妇检查，也有文献报道MR在这方面可以为孕妇的检查提供一个选择[6]。同时肠道的出血，特别是没有新生物和小的溃疡性的少量渗血，MDCT的敏感性不及99m锝标记红细胞的荧光扫描法及传统的血管造影[1]。另外对于肠黏膜的早期病变不易发现，如早期肠癌，有专家提出肠黏膜的点状及线状异常强化是早期肠癌的一种表现，但是这一点的准确性及其诊断意义仍然被很多学者所质疑。增强对于MDCT观察病变的特征，如肠壁增厚的性质、强化的方式，特别是诊断肠系膜病变有着不可替代的优势，但是部分患者因为对比剂过敏却使得MDCT检查肠道疾病的效果欠佳。

尽管存在一定的局限性，但是MDCT仍然可以显示绝大多数肠道疾病的局部病变，通过强大的后处理可以全景式显示肠道、系膜及血管的整体情况，展示病灶与周围组织的关系，通过特殊的检查前准备，甚至可以检查复杂病例，是肠道疾病的一种简单、无创、方便的检查方法。