超声心动图定量评价冠脉支架置入术后左室收缩功能变化

韩 秋 刘彦丽 张 玲

冠状动脉支架置入术是治疗冠心病（CAD）的主要方法，左室功能改善情况是评价术后血运重建的重要方法。以往临床更多关注左室整体收缩功能的评价，多采用改良Simpson法左室射血分数LVEF，但方法相对繁琐，且受仪器条件及图像质量的影响较大。本文研究组织多普勒技术定量分析冠脉支架置入术后左室心肌局部运动改善情况；探讨主动脉瓣上流速间接评估左室整体收缩功能变化的可行性。

方 法

1. 临床资料

选取我院2008年2月～2009年2月期间临床诊断CAD及可疑CAD拟行冠状动脉造影（CAG）患者，于CAG前均行心电图及超声心动图检查，排除因肺气干扰图像显示不清、房颤、房室传导阻滞、束支传导阻滞、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病（如房缺）及未能完成随访者，共59例，男40例，女19例，年龄44～69岁，平均(59.5±8.7)岁，所有患者均经CAG确诊为单支及其分支病变（排除双支及以上病变），无室壁瘤形成，按病变部位不同分为3组，LAD组、LCX组及RCA组，狭窄率50%～99%，并成功行冠状动脉支架置入术或经皮腔内冠脉血管成形术+冠状动脉支架置入术。

2. 仪器与方法

2.1 仪器：美国Philip公司HP-7500型彩色多普勒超声显像仪，配备DTI程序，探头频率3.5MHz。

2.2 方法：受检者平静呼吸，左侧卧位。冠状动脉支架置入术前24h、5d、15d分别行PW-DTI检测病变血管相应供血节段的局部室壁收缩期峰值速度；多切面观察左室壁各节段运动情况 。转换PW-DTI速度模式，取样容积置于各节段中部心内膜与心外膜之间，取样容积3.6mm，声束尽量平行于每个受累室壁节段，多普勒速度范围为－20～20 cm/s。左室壁节段的划分参考美国超声心动图学会推荐的16段分析法[1]，根据冠脉供血与心肌的关系，将左室室壁划分为LAD的对应节段 (前壁和前间隔)、LCX的对应节段 (侧壁和后壁)、RCA的对应节段 (下壁和后间隔)，每一节段均选取基底段和中间段两个平面，测值相加取平均值，连续测量3次，取平均值。检测瞬时心肌收缩期峰值运动速度PSV；同时测量主动脉瓣上流速，测量位置为瓣上1cm处；左室射血分数的测量采用改良Simpson法，测量三次取平均值。上述所有数据均由同一名超声心动诊断医师完成。

3. 统计学处理

应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，术前1d、术后5d及术后15d组间比较采用随机区组设计的方差分析，若样本总体均数间差异有统计学意义，再进行多个样本间均数的两两比较，采用qˉ检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 59例患者冠状动脉病变程度及支架置入情况

CAG显示59例患者31例为左前降支及其分支病变，狭窄率59%～89%，置入支架39枚；13例为左旋支及其分支病变，狭窄率60%～99%，置入支架17枚；15例为右冠状动脉及其分支病变，狭窄率55%～89%，置入支架19枚，支架置入术后即刻造影显示狭窄消失。

2. 术前1d、术后5d、术后15d测量各参数值（见表1～3）

术后5d左室受累节段心肌收缩期峰值速度较术前明显增加，P＜0.05；术后15d受累节段心肌收缩期峰值速度较术前及术后5d均明显增加，P＜0.01；术后 5d 主动脉瓣上流速较术前增加，P＜0.05，术后15d主动脉瓣上流速较术前及术后5d均显著增加，P＜0.01；术后 5d LVEF较术前有增加趋势，但差异无统计学意义，术后 15d LVEF较术前明显增加，差异有统计学意义，P＜0.01。

表1 DTI测量梗死区对应节段心肌收缩期峰值速度PSV值（cm/s）

表2 CDFI测量不同时期主动脉瓣上流速SAV值（cm/s）

表3 改良Simpson法测量LVFE值（%）

讨 论

以往评价冠状动脉支架置入术后左心收缩功能的变化主要依靠超声心动图二维或M型测量LVEF，但受仪器条件及受检者图像显示质量（肥胖，肺气干扰）的影响使心内膜边界显示不清晰，导致测量值不够准确。国外临床及动物实验研究表明[2]心肌缺血和梗死导致受累节段心肌收缩及舒张功能减低，DTI检测心肌收缩速度即局部室壁收缩功能是敏感的。组织多普勒速度显像可定量测量局部室壁运动速度，本文研究结果表明，冠状动脉支架置入术前左室受累心肌运动速度减低，术后5d各受累节段心肌收缩速度增加，表明支架置入术后受累节段心肌局部收缩功能增加，并且随时间推移，局部室壁运动速度明显增加。国内学者报道[3]，心肌梗死区仍可有部分存活心肌细胞，缺血后再灌注心肌的整体功能虽没有完全恢复，但短期内受累节段心肌的运动异常有所改善，与本文结论一致。

目前各国学者均将左心收缩功能的研究放在各种新兴技术及软件方面（Tei指数，应变及应变率，VVI等），笔者认为主动脉瓣上流速为左室整体收缩功能检测指标，其测值能够直接反映左室收缩功能，本文研究表明，支架置入术前，SAV减低，虽为正常值范围，但术后5d及15d主动脉瓣上流速随时间延长明显增加，表明主动脉瓣上流速清晰反映了左室整体收缩功能从减低到逐渐恢复的过程， 即主动脉瓣上流速可动态追踪反映左室整体收缩功能，且方法简便易行。

术后5d左室LVEF测值虽有增加趋势，但与术前1d比较差异无统计学意义，可能与例数较少、图像质量因素（部分患者肥胖、肺气干扰等）有关。术后15d，LVEF较术前及术后1d及术后5d明显增加，但受仪器条件及成像质量（心内膜边缘显示清晰与否）的影响较大，因此有时测量值不够准确。另外，三维超声可克服二维超声不能全面显示左室，有计算误差的局限性，尤其经胸或经食管三维重建测定左室功能比较准确，但需特殊的计算机和软件[4]。成功的冠脉支架置入术可改善心肌再灌注，SAV的测量简单、易行、可重复性强，受图像质量影响小，可作为动态评估左室整体收缩功能的简便方法；PW-DTI技术是评价左室局部收缩功能的指标。