手术治疗新鲜跟腱断裂的体会

阳建 谢景运 钟坚 罗建 匡广彪

跟腱断裂是临床上比较常见的运动损伤。目前治疗跟腱断裂的手术方法有很多种［1，2］，笔者自2000年1月至2010年1月，采用手术治疗开放性跟腱断裂66例，获得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共66例，男34例，女32例，年龄24～59岁，平均(37.6±4.5)岁。右侧35例，左侧31例，均为新鲜断裂。伤后时间6 h内手术。开放锐器割伤18例，闭合性损伤48例。受伤程度:跟腱完全断裂24例，不完全断裂42例。根据Kuwade［3］分类法，Ⅰ型:19例，跟腱部分断裂，范围＜50%;Ⅱ型:16例，跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损＜3 cm，单纯端-端缝合可修复;Ⅲ型:17例，跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损在3～6 cm;Ⅳ型:14例，跟腱完全断裂且修除因损伤而变性坏死组织后，跟腱断端缺损＞6 cm。

1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，大腿中部扎气囊止血带，对于开放性损伤，常规清洗消毒创面，仔细清创，充分显露跟腱断端并稍加修整，对于闭合性损伤，采用跟腱内侧切口，显露跟腱，清除血块及瘢痕。对于Ⅰ、Ⅱ型断裂，采用膝屈曲30°，踝中度跖屈，断端如乱麻状修整后采用7号丝线，行Kellssler缝合腱端，然后在腓肠肌肌腹与腱膜移行部中间1/3做倒V形切口，深度为跟腱的1/2，向下翻转覆盖跟腱断裂处，将此翻转瓣1号丝线垂直褥式缝合固定到跟腱两断端，翻转处进行腱膜缝合。对于Ⅲ、Ⅳ型跟腱损伤，在屈膝30°、踝跖屈30°测量跟腱缺损长度。然而采用上述翻瓣的方法桥接跟腱的断端，缝合固定，并在低张力下缝合。

1.3 术后处理 术后用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲60°。踝关节跖屈20°位，拆线后用长腿石膏管形固定3周，3周后拆线，换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周，石膏拆除后开始逐渐加强肌力锻炼，需穿4～6 cm高跟鞋，每周去除1 cm至鞋跟完全去除，术后1周开始进行跟腱按摩，预防跟腱与皮肤粘连。

1.4 评价方法 Arner-Lindholm评分标准，优:患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少＜1 cm，背伸、跖屈角度减小≤5°;良:轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3 cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少 5°～15°;差:患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少＞3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少 ＞15°。

2 结果

本组66例患者均获随访，随访时间16～36个月，平均(14.2±2.6)个月，无跟腱再断裂、切口表浅或深部感染、皮缘坏死等并发症。腓肠神经支配区皮肤感觉正常。43例恢复伤前工作与学习，恢复工作时间平均为10周(4～20周)。23例均恢复伤前体育活动，恢复伤前体育活动时间平均为20周(18～24周)。小腿最大周径伤侧较对侧平均减少0.4 cm(0.2～0.8 cm)，跟腱断裂平面周径伤侧较对侧平均增粗0.5 cm(0.3～0.7 cm)。按 Arner-Lindolm评分，优45例，良10例，可4例，差1例。

3 讨论

3.1 手术方法的选择 对新鲜跟腱断裂的最佳治疗方法一直存有争议［4，5］。治疗的目的是使患者在最短的时间内恢复工作及伤前的运动，减少并发症。有学者相信非手术治疗与手术治疗结果相似，他们希望通过非手术治疗避免手术修复的并发症。Roberts等［6］非手术治疗新鲜跟腱断裂49例，平均随访42个月，仅1例发生跟腱再断裂。但非手术治疗临床疗效各家报告相差悬殊，有学者认为非手术治疗跟腱再断裂发生率高。多数专家对新鲜跟腱断裂越来越倾向于手术治疗［7，8］。

就疗效而言，一般认为［9，10］开放性手术修复效果好，术后并发症少，患者满意率高。早期功能锻炼是提高术后疗效及降低并发症的有效途径［11，12］。功能锻炼可促进跟腱愈合，减少炎性反应及渗出，减少并发症的发生，但前提条件是缝合方法能提供足够的修复力量，可保证踝关节早期功能锻炼。跟腱端-端缝合，参照屈肌腱的缝合方法，国内外文献报道有上百种［13，14］，如 Benull法、“8”字缝合法及 Kessler法。但跟腱与-般屈肌腱不同，其承载力量之强大，诸多缝合方法都难以达到跟腱早期功能锻炼所需的张力，就无法谈及功能锻炼的问题，所以跟腱术后常伴发再次断裂或跟腱粘连，最终影响手术治疗效果。

开放性跟腱断裂多为直接切割所引起，其腱束断面整齐或基本完整，腱旁组织损伤一般也较轻，且此类损伤多在急诊手术修复，一般以断端直接缝合为主。但间断和褥式法抗张强度低，不能使肌腱缝合口承受较大的张力，也不能使断端对合良好，外露线结多，异物反应大，术后粘连发生率高，且易造成跟腱断端腱束劈裂，影响肌腱愈合质量。其他形式的修复如Bunnell法、双十字交叉法及改良Bunnell法等，缝线易在断面分布不均，使断端对合欠佳。研究认为［15，16］，跟腱愈合过程中，腱周组织的修复起着关键性的桥接作用，虽然在横断的肌腱部分，腱细胞也有试图修复的表现，但没有腱周组织的参与，跟腱的愈合将可能是不完全的。跟腱的修复是在断端表面相连后，再依靠腱内外组织增生、充填，由表入里、由外向内的向心性修复，故跟腱修复手术时腱周组织的紧密对合及腱周组织的保护极为重要。手术应仔细保护腱膜，勿过多地剥离跟腱周边正常皮肤，保护腱周血供，保证吻合跟腱的强度及断端吻合的质量，断端对合严密，异物反应少为原则。本组66例患者按Arner-Lindolm评分，优45例，良10例，可4例，差1例。本组66例，除1例术后3个月发生再断裂外均获得了良好的疗效。在该例患者再手术时发现断缘撕裂现象，可能由于患者不恰当的功能锻炼所致。

3.2 手术治疗方法及疗效 跟腱断裂以手术治疗为主。手术方法主要有Lindhlom法、Bosworth修补术及Bunnell缝合法，改良Kellssler缝合法、倒V-Y腱成形术［17］也取得良好的临床效果。本组中采用的缝合方法，较好的保留了跟腱的血运，跟腱缝合后张力较小，跟腱因有翻转的腓肠肌腱桥接加强了缝合端的抗拉能力，缝合牢靠，再断裂发生率低，并可早期主动跖屈训练，而且尽量保留肌肉组织，该方法能较好解决跟腱较大距离的缺损，并能保留跟腱血运。跟腱愈合受很多方面的影响，要彻底清除血肿、瘢痕，尽量在无张力或张力较小的情况下缝合跟腱，有正确合理的吻合方法，术中尽量少破坏跟腱周围的血管网，术中的无创操作、显露技巧和腱周围组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。石膏外固定的时间一定要保证，避免再次断裂，术后锻炼要循序渐进。

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