非手术治疗在Ⅳ级 Ⅴ级闭合性肝破裂中临床应用

陈刚红 江克翔 陈铁炯 许秀丽

非手术治疗在Ⅳ级 Ⅴ级闭合性肝破裂中临床应用

陈刚红 江克翔 陈铁炯 许秀丽

目的 观察非手术治疗在Ⅳ、Ⅴ级闭合性肝破裂中应用价值。方法 分析从2011年1月至2013年1月连续27例Ⅳ级、Ⅴ级闭合性肝破裂患者，根据入院时血流动力学情况及腹膜炎情况分为非手术治疗组和急诊手术治疗组，比较两组患者年龄、性别、输血量、肝破裂分级情况、并发症及病死率的差异。结果 （1）27例患者中，非手术治疗组9例，平均年龄（42.78±15.25）岁，急诊手术组18例，平均年龄（28.45±6.74）岁，两组比较差异无统计学意义（t=1.94，P=0.064）；（2）非手术治疗组男、女比例为3∶4，急诊手术组男、女比例为15∶5，两组比较差异无统计学意义（P=0.175）；（3）AAST分级Ⅳ级12例、Ⅴ级15例。非手术治疗组Ⅳ级5例、Ⅴ级4例，手术治疗组Ⅳ7例、Ⅴ级11例，两组比较差异无统计学意义（P=0.448）；（4）非手术治疗组输血量0-16U，平均（3.56±2.53）U，手术治疗组输血量3-34U，平均（15.27±4.66）U，两组比较差异有统计学意义（t=3.31，P=0.003）。（5）非手术治疗组并发症2例，手术治疗组术后并发症11例，两组比较差异无统计学意义（P=0.103）；（6）非手术治疗组无死亡病例，急诊手术组死亡8例。结论 对于Ⅳ级和Ⅴ级闭合性肝破裂，如患者生命体征稳定，无明显腹膜炎症状，非手术治疗是可行的，可以减少输血和病死率，但严重肝破裂出现并发症的几率较高，需要使用有创方法比如肝动脉栓塞、穿刺引流或者ERCP等甚至手术的介入。

闭合性肝破裂 非手术治疗 肝动脉栓塞

肝脏是人体重要的器官，肝脏质地脆，是腹腔最易受外力致伤的器官之一，肝脏破裂常发生严重的出血、休克、胆汁性腹膜炎等。与肝破裂相关的病死率为10%～15%［1］。AAST分级＞Ⅳ级的严重肝破裂常合并多处损伤，出血量大、病死率高，是基层医院外科医师面临的急危重症之一。在过去的十几年间，人们发现对于血流动力学稳定，无腹膜炎体征的闭合性肝损伤的患者，非手术治疗是安全有效的。但对于＞Ⅳ级严重肝破裂是否行非手术治疗目前仍有争议。本文回顾性分析2011年1月至2013年1月连续闭合性Ⅳ、Ⅴ级肝破裂患者临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肝破裂患者27例，男20例，女7例；年龄3～75岁。受伤原因：交通事故19例、高处坠落伤7例、重物砸伤1例，肝脏损伤根据1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的分级标准进行分级，Ⅳ级12例、Ⅴ级15例。

1.2 方法 根据患者入院时及经过急诊室最初的液体复苏后血流动力学情况分为非手术治疗组和急诊手术组。非手术治疗组入组标准：血流动力学稳定，无明显腹膜炎体征，急诊检查CT，明确肝破裂的程度。急诊手术组入组标准：入院时血流动力学不稳定或者合并腹膜炎症状及经短时间（＜6h）液体复苏血流动力学仍不稳定或腹部体征加重。

1.3 治疗 非手术治疗组：绝对卧床1～3周，禁食、胃肠减压、抗炎止血补液、保持大便通畅等对症支持治疗，定期复查CT，密切注意患者腹部体征及生命体征，对于生命体征不稳定，急诊行介入治疗，若介入治疗后仍不能控制出血的行手术治疗，手术治疗视为非手术失败。急诊手术组：急诊行剖腹探查，根据肝破裂的情况，行坏死组织清除、部分肝切除或损伤控制性手术肝周纱布填塞等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用Fisher 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 27例患者中，非手术治疗组9例，年龄9～75岁，平均（42.78±15.25）岁。急诊手术治疗组18例，年龄3～63岁，平均（28.45±6.74）岁。两组比较差异无统计学意义（t=1.94，P=0.064）。非手术治疗组男、女比例为3：4，急诊手术组男、女比例为15：5，两组比较差异无统计学意义（Fisher检验,P=0.175）。

2.2 27例中，AAST分级Ⅳ级12例、Ⅴ级15例。非手术治疗组Ⅳ5例、Ⅴ级4例，手术治疗组Ⅳ7例、Ⅴ级11例，两组比较差异无统计学意义（Fisher检验P=0.448）。

2.3 非手术治疗组输血量0～16U，平均（3.56±2.53）U，手术治疗组输血量3～34U，平均（15.27±4.66）U，两组比较差异有统计学意义（t=3.31，P=0.003）。

2.4 非手术治疗组合并腹腔内其他脏器损伤2例，合并脾脏破裂、右肾破裂各1例。手术治疗组合并腹腔内脏器损伤6例，合并脾破裂4例，胆囊破裂1例，肠系膜破裂1例。

2.5 非手术治疗组并发症2例（2/9），为迟发性出血，均行经皮肝动脉栓塞治疗（TAE），1例TAE术后情况稳定，另一例TAE术后血流动力学仍不稳定，行手术治疗，术后并发肺部感染、腹腔感染，呼吸衰竭，予ICU气管插管等对症治疗后好转；非手术治疗组无死亡病例，非手术治疗成功率为89%；手术治疗组术后并发症11例。术后死亡8例，7例为术后短期内出血，DIC合并多器官功能衰竭死亡，1例为肝破裂行肝部分切除术后7d，肝功能衰竭合并多脏器功能衰竭死亡。3例并发症中2例并发腹腔感染、腹腔脓肿，行穿刺后好转；1例术后出现胆汁瘤，行胆汁瘤穿刺+ERCP放置鼻胆管后，症状好转。非手术治疗组和手术治疗组虽然两组术后并发症差异无统计学意义（P=0.103），但急诊手术组病死率高。总体病死率为29.6%。

3 讨论

肝脏是腹部外伤中最容易受损的器官之一，随着医疗水平的提高，肝损伤的病死率最近有大幅下降，对于生命体征稳定，无弥漫性腹膜炎症状的低等级闭合性肝损伤（AAST gradeⅠⅡ）患者采用非手术治疗已渐成共识。但对于严重的肝损伤，特别是Ⅳ级和Ⅴ级闭合性肝损伤是否行非手术治疗，仍有争议［2］。

非手术治疗的理论基础主要为肝脏的再生能力，静脉出血的方式及自发止血。非手术治疗可减少非治疗性的手术探查及其相关的病死率和并发症，缩短住院时间、减少输血［3］，本文显示非手术治疗组的输血量明显低于急诊手术组，且非手术治疗组无死亡病例。文献报道对非手术治疗，无论AAST分级，只要患者生命体征稳定，无弥漫性腹膜炎，均有较高的成功率和相对较少的并发症发生率，Zago等［4］对Ⅳ级肝损伤研究发现，NOM对于Ⅳ级，血流动力学稳定的闭合性肝损伤有较高的非手术成功率及相对较少的并发症。Christmas等在一份多中心的研究中发现，对于选择性的患者非手术治疗的成功率为98.5%，非手术治疗的成功率与AAST分级无关［5］。Kozar对严重肝损伤研究发现，非手术治疗失败率为12%［6］，本资料显示对于＞Ⅳ级的严重肝损伤，非手术成功率与AAST分级无关，非手术失败率为11%。

非手术治疗过程中需要密切监测患者的生命体征、定期复查B超及CT，监测患者腹腔积血有无增加，血常规、凝血谱及肝功能指标以及放射介入治疗。非手术治疗由于不能立即控制出血，有迟发性出血可能。迟发性出血是非手术治疗最常见的并发症，发生率为0%～14%，但与脾破裂不同，约69%的迟发性出血可以选用非手术治疗［7］。动脉性的迟发性出血可以经过选择性肝动脉栓塞治疗，肝动脉栓塞可以提高非治疗手术治疗成功率，一些文献表明，早期的肝动脉栓塞可能减少手术和输血，挪威的一项前瞻性研究表明，对于重度肝损伤（AAST分级Ⅲ～Ⅴ级）患者中，预防性肝动脉栓塞治疗可以减少手术比例（24%VS49%），减少输血、并发症及死亡率［8］。本文中有一例患者因动脉性迟发性出血经过短时间液体复苏后经肝动脉栓塞治疗而非手术治疗成功。

非手术治疗过程中还可能出现胆瘘、胆汁瘤、肝脓肿、肝坏死、凝血功能障碍及遗漏腹腔内其他脏器损伤等并发症可能，特别是在严重的肝损伤患者中，并发症发生几率更高，Kozar 报道230例严重肝损伤（Ⅲ～Ⅴ级）采取非手术治疗，Ⅳ级肝破裂并发症发生率为21%，Ⅴ级为63%，而Ⅲ级肝破裂并发症＜1%［6］，本文显示Ⅳ级、Ⅴ级肝破裂非手术治疗并发症为22.2%。Schunriger研究发现Ⅳ级和Ⅴ级肝损伤非手术治疗有11%肝脏相关的并发症及17%腹外并发症［9］。非手术治疗失败患者术后并发症发生率更高，本文非手术失败一例术后并发肺部感染、腹腔感染，呼吸衰竭。本资料显示，对于Ⅳ级和Ⅴ级闭合性肝破裂，如患者生命体征稳定，无明显腹膜炎症状，非手术治疗是安全有效的，可以减少输血和病死率。但在非手术治疗过程中需严密监测患者病情变化，严重肝破裂出现并发症的几率较高，需要使用有创方法比如肝动脉栓塞、穿刺引流或者ERCP等甚至手术的介入。

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Objective To evaluate the role of nonoperative management（NOM）for patients with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries. Methods A analysis was made on patients who presented with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries were admitted at our institution between January 2011 and January 2013.The patients who with hemodynamic stability and no sings of peritonitis were nonoperative management，and the others were operative management（OM）. The age，gender，grade of injury according the American Association for the Surgery of Trauma（AAST），blood transfusion，the complications，and the mortality were analyzed. Result Between January 2011 and January 2013，27 patients were admitted with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries. Nine patients（33%）were treated with NOM and eighteen patients were with OM. The age（42.78±15.25 years in NOM vs 28.45±6.74 years in OM，t=1.94，P=0.064），the gender（m/f，3/4 in NOM vs. 15/5 in OM，Fisher's test=0.175），the grade of AAST（Ⅳ/Ⅴ，5/4 in NOM vs. 7/11 in OM，Fisher's test=0.448）and the complications（2/9 in NOM vs.11/18 in OM，Fisher's test=0.103）were no significant differences. The blood transfusion（3.56±2.53U in NOM vs. 15.27±4.66U in OM，t=3.31，P=0.003）was significant differences. No death occurred in NOM，and there was 8 deaths in OM. Conclusion NOM is a safe and effective method for patients with hepatic injury who were hemodynamic stability and no sings of peritonitis. NOM can reduce the number of transfusions and the mortality，but complications in grade Ⅳ andⅤinjuries should be anticipated and may require a combination of nonoperative management strategies and operative management.

Blunt hepatic injuries Nonoperative management Angioembolization

2012浙江省绍兴市科技计划（2012d10013）

311800 浙江省诸暨市人民医院