封闭治疗跟腱炎的解剖学基础

廖立青 武凯 李义凯

广州市南方医科大学中医药学院骨伤科教研室（广东510515）

跟腱炎的定义尚未达成统一认识，一般包括跟腱周围炎、跟腱变性、跟腱周围炎伴跟腱变性、跟骨后滑囊炎和跟腱止点病以及陈旧性断裂等[1]。跟腱炎常发生在2个部位：跟腱局部纤维断裂并发肿胀、增厚和瘢痕化；跟腱在跟骨广泛止点上的退变和慢性炎症[2]。除单纯跟腱变性、陈旧性断裂外，封闭常常作为跟腱炎的治疗方法[3-5]。封闭是糖皮质激素与麻醉剂合用，具有抗炎、镇痛和减少粘连等功效，可以迅速缓解患者疼痛[6，7]。临床上一般在局部痛点封闭注射即可获得良好的疗效，但也时常出现疗效不佳而多次封闭治疗，大剂量激素会引起血管收缩、抑制肌腱干细胞生长甚至发生跟腱断裂等不良反应[5，8]。熟悉跟腱及周围的解剖学结构有利于准确注射药液，减少激素用量和封闭次数。因此，本研究对跟腱及周围的解剖学结构进行观察和测量，以期提高封闭治疗跟腱炎的疗效，减少并发症的发生。

1 材料与方法

1.1 材料

30 侧10%福尔马林固定的成人下肢标本，由南方医科大学解剖教研室提供，性别年龄不详；游标卡尺（无锡凯保鼎工具有限公司）；D610 型照相机（尼康公司）；重铬酸钾和硝酸铅（天津市安吉瑞化工有限公司）；乳胶；Photoshop 5.0软件；SPSS 23.0统计软件等。

1.2 方法

采用大体解剖学方法从跟腱后面皮肤开始逐层解剖，去除皮下脂肪分离出小腿筋膜鞘变厚变窄部位，然后沿小腿后正中矢状面切开此筋膜鞘，观察筋膜鞘与跟腱之间的解剖结构，仔细解剖跟腱及筋膜鞘周围的神经血管，最后解剖跟骨后滑囊和跟下滑囊。为了清楚显示神经血管，本实验分别用重铬酸钾和硝酸铅（1︰1）对神经进行染色和用乳胶灌注动脉。

1.3 统计学方法

实验测量的数据用均数±标准差（）表示，并记录其范围。使用IBM SPSS 23.0 统计软件对所测量的数据进行处理。本实验测量每条跟腱止点和移行处的厚度和宽度，采用配对样本t检验比较跟腱止点和移行处的厚度和宽度。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 跟腱外周的筋膜鞘

跟腱外周存在2个筋膜鞘，第1个筋膜鞘是小腿后骨筋膜鞘浅层的单纯纤维鞘，包绕着小腿三头肌，该纤维鞘向下逐渐变窄变厚，距离跟腱止点29.42± 4.17 mm 处与跟腱逐渐融合（图1）（表1）。此鞘前壁（小腿后筋膜隔）有营养跟腱的动、静脉穿过，跟腱前面黏附着脂肪层并沿跟腱逐渐向下增多，但脂肪层与前壁处于分离状态（图1、2）。第2 个鞘是贴附在跟腱表面的滑膜，主要分布在跟腱的后面至两侧缘，增加跟腱与第1 个筋膜鞘后壁的润滑度，分布在跟腱前面的滑膜很少，跟腱前面主要是脂肪组织贴附和营养跟腱的动、静脉（图1～3）。小腿后骨筋膜鞘浅层的单纯纤维鞘与跟腱之间有一个潜在的腔隙，腔隙里含有第2 个筋膜鞘的滑膜（图1～3）。

2.2 跟腱及其周围的神经血管分布

相关测量结果见表1。跟腱血供的3个来源：肌肉肌腱移行处来自肌支；跟腱止点处来自胫后动脉跟内侧支、腓动脉跟外侧支的骨和骨膜动脉；跟腱外周来自胫后动脉和腓动脉的跟腱支（图2、5、6），即跟腱的上下两端、前面和两侧面都分布有血管，而其后面没有分布。腓动脉走行在跟腱部对应的腓骨后表面没有显露部，在纯跟腱部的中下段发出跟腱外侧支营养跟腱及其止点区域（图4～6）。纯跟腱指只含有肌腱的胶原纤维，不包含肌肉（图6）。胫后动脉的显露部长100.19± 13.93 mm，其在纯跟腱部的中下段发出跟内侧支支配跟腱及其止点区域（图4、7）。胫后动脉与跟腱移行处、止点处的距离分别为13.16± 2.10 mm（8.89～18.47）、22.94± 2.85 mm（18.00～29.98）（图8）。

表1 相关解剖学测量指标（mm）

2.3 跟腱周围滑囊

本实验对跟腱周围较常病变的2个滑囊进行解剖学观察：跟骨后滑囊和跟下滑囊。跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨结节软骨面之间（图9）。跟下滑囊位于跟骨结节底面和内外侧突浅面，其上面为足底腱膜的延续，下面为足底脂肪垫（图10）。

2.4 跟腱的形态结构

相关测量结果见表2。跟腱的胶原纤维并非平行排列，存在一定程度旋转（图4）。从后面观察，跟腱胶原纤维束整体向外旋转。常常描述跟腱由上向下逐渐增厚变圆，在跟腱止点上4 cm 处最窄最厚，此后又稍扩展止于跟骨结节中部。虽然跟腱移行处厚度、跟腱止点处厚度的差异有统计学意义（t=5.168，P=0.000＜0.05），但仍然有4条跟腱移行处和止点处的厚度相近，并不是跟腱移行处较止点处厚（图8）。跟腱移行处宽度、跟腱止点处宽度的差异有统计学意义（t=-13.542，P=0.000＜0.05），即跟腱止点处宽度大于跟腱移行处宽度。

表2 相关解剖学测量指标（mm）

图1 足踝部后内侧观：a：跟腱，b：脂肪层，L1：筋膜鞘与跟腱融合处到跟腱止点的距离。

图2 足踝部内侧观：营养跟腱的动、静脉。

图3 跟腱后面观：箭头为跟腱与外鞘之间的滑膜。

图4 跟腱的后面观：箭头为腓动脉，L4：胫后动脉显露部的长度，L6：跟腱移行处的宽度，L8：跟腱止点处的宽度。

图5 跟腱后内侧观：胫后动脉发出跟腱内侧支营养跟腱及其止点区域。

图6 足踝部外侧观c：跟腱移行处（跟腱前面比目鱼肌肌肉的终点处），d：跟腱止点，e：营养肌肉肌腱移行处的动脉，L5：纯跟腱的长度。

图7 足踝部内侧观：箭头为胫后动脉发出跟内侧支营养跟腱及其止点区域。

图8 足踝部内侧观L2：胫后动脉到跟腱移行处的距离，L3：胫后动脉到跟腱止点处的距离，L7：跟腱移行处的厚度，L9：跟腱止点处的厚度。

图9 足底下面观：跟下滑囊。

图10 足跟后外上面观：跟骨后滑囊。

3 讨论

跟腱是人体承受力量最大的肌腱，肌腱绷紧时轻微损伤即可造成少量胶原纤维断裂；运动不协调或过度运动易反复损伤跟腱；巨大应力集中在跟腱与跟骨交汇处造成慢性损伤，这3 种情况都可形成跟腱炎[1，2]。跟腱炎常发生在2 个部位：跟腱局部纤维断裂并发肿胀、增厚和瘢痕化；跟腱和跟骨止点上的退变和慢性炎症[1，2]。这2 个部位都可能发生钙化和跟腱内部成骨，此外，跟骨与跟腱交汇处常有骨赘形成[2，9]。在交汇处的跟腱炎可仅因为退变而形成，一般会形成骨赘[2]。总之，跟腱炎是反复过度牵拉跟腱造成劳损，引起跟腱及周围疼痛的疾患。临床表现为晨起跟腱处疼痛、僵硬，活动后症状加重。体查常见跟腱局部明显肿胀，触诊到跟腱肿大、增粗，跟腱部或跟腱止点处压痛明显[2，10]。

封闭注射具有抗炎、镇痛和减少粘连等功效，可迅速缓解疼痛，是跟腱炎的常用疗法[6，7，11]。深入掌握跟腱及周围的解剖结构是封闭治疗的关键。小腿后骨筋膜鞘被小腿后筋膜隔分成两个鞘，其中浅层的鞘是单纯的纤维性鞘，包绕着小腿三头肌，该纤维鞘向下逐渐变窄形成跟腱的外鞘，外鞘距离跟腱止点29.42±4.17 mm处与跟腱逐渐融合。外鞘前壁有支配跟腱的动静脉穿过，跟腱前面黏附着脂肪层并沿跟腱逐渐向下增多，但脂肪层与外鞘前壁处于分离状态。跟腱的内鞘直接贴附于跟腱，主要贴附在跟腱后面，其结构类似滑膜，跟腱的内外鞘都不是真正的滑囊性腱鞘，但两鞘之间存在潜在腔隙。跟腱的血供主要有3 个来源：肌肉肌腱移行处的血供主要来自肌支；跟腱止点的血供来自胫后动脉跟内侧支、腓动脉跟外侧支的骨和骨膜动脉；跟腱外周的血供来自胫后动脉和腓动脉的跟腱支，其中胫后动脉是跟腱的主要血供来源[12，13]。本实验发现纯跟腱长度为53.47± 10.33 mm （31.98～74.13 mm），这与其他文献描述的跟腱止点2～6 cm 处是血供匮乏区[12]大致吻合，说明纯跟腱部就是整条跟腱的血供缺乏区域，这个区域仅含有肌腱的胶原纤维，不包含肌肉。跟腱周围有3 个滑囊：最为恒定的滑囊位于跟腱与跟骨结节软骨面，它的前壁由纤维软骨构成，后壁是由跟腱鞘膜相联系的薄膜组成，称为跟骨后滑囊；人体站立时跟骨承重部与足跟脂肪垫之间常有1个滑囊，称为跟下滑囊；变异最大的滑囊位于皮肤与跟腱之间，称为跟腱后滑囊[14]。

封闭注射需同时考虑炎症的部位和跟腱周围的潜在腔隙结构。临床上，封闭治疗跟腱炎大都采取局部痛点注射，时常向四周扩大范围注射，这种注射方法未考虑跟腱周围的腔隙结构，只把跟腱及周围看作一块组织[5]。封闭治疗跟骨后滑囊炎采取足跟后内侧赤白肉际交界处为进针点，刺入跟骨后滑囊，这种以内侧赤白肉际交界处为进针点的定位方法极其含糊，没有确切的骨性定位点[15]。跟腱外周的2 个鞘之间存在1 个潜在的腔隙。封闭治疗时可将药液注射到此腔隙，跟腱内鞘很薄容易透药，封闭液可均匀地分布于跟腱表面及周围组织，达到全面治疗跟腱周围病变的目的。若在接近跟腱止点29.42± 4.17 mm（约3 cm）范围内存在局部压痛，则可加以局部痛点注射，但避免向四周注射防止损伤跟腱及神经血管，因为接近跟腱止点3 cm 范围内，外鞘与跟腱融合没有潜在腔隙，且跟腱两侧分布着较多神经血管。跟骨后滑囊可因跟腱与跟骨上粗隆过度摩擦而发炎引起活动痛。若跟骨隆突异常突起导致跟骨后滑囊受到持续性机械刺激，从而引起组织粘连、退变，疼痛症状迁延不愈，称为Haglund病[14，16]。本研究结果提示，封闭治疗跟骨后滑囊炎时应该先找到跟骨体与跟腱外或内侧接触的最高点为进针点，进针前使患足踏屈，此时跟骨后滑囊处于最大的腔隙，便于注射操作。跟下滑囊可因长期站立、行走受到反复挤压引起滑囊炎，出现走路时跟底疼痛[14]。封闭注射时应该找到跟骨结节下部的压痛点为进针点进行治疗。