半骨盆置换术治疗骨盆恶性肿瘤的临床疗效观察

田利军

恶性骨盆肿瘤的发生率虽不高，但外科治疗结果远远低于肢体恶性肿瘤，并且局部复发率及存活率低，并发症发生率相对较高［1］。鉴于恶性骨盆肿瘤发病少且时间、地区分散，不易取得集中性的医疗资料，研究起来比较困难。我国近年外科治疗方面报道的恶性骨盆肿瘤呈明显上升趋势，其中不乏半骨盆置换术的报道，我院对行半骨盆置换术的恶性骨盆肿瘤患者做了近期疗效和远期随访的客观调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2005～2009年之间在我院就诊行半骨盆置换术的17例恶性骨盆肿瘤患者，其中男4例，女13例;年龄33～51岁，平均39.6岁;病理分型:骨肉瘤6例、软骨内瘤7例、纤维肉痛3例、骨巨细胞瘤l例;临床分期按照Enneking分期判定均为ⅡB，所有患者手术前常规X线平片和MRI检查，肺部CT平扫和全身骨扫描未发现跳跃病灶和远处转移。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者行常规X线平片、MRI、CT检查，并根据病理诊断结果进行术前化疗和动脉血管造影工作。骨肉瘤和骨巨细胞瘤单纯行术前动脉血管造影即栓塞，并于栓塞一周内手术切除重建;骨肉瘤和纤维肉瘤辅以术前药物灌注化疗。

1.2.2 手术方法［2］患者取半侧卧位，自髂后上棘开始，沿髂骨嵴，至耻骨联合弧切口，显露肿瘤，结扎髂内动、静脉，向内牵开髂外血管、剥离或切除部分肌肉，自坐骨大孔处用线锯切断髂骨翼，保护好内脏、血管、神经后切断耻骨支和坐骨支，切断髋关节的关节囊，脱位髋关节，然后将切断的骨盆外旋，包膜外切除肿瘤，安装根据术前骨盆三维重建数据计算机辅助设计的与侧骨盆适配的非限制性全髋假体。

1.3 疗效评价标准 包括临床手术出血量、存活率、手术并发症、和Enneking评分等指标。其中Enneking分优、良、一般、差四个等级，包括疼痛、功能、接受程度、是否需要支撑器、行走能力和步态六项指标，6项参数均记录优秀或良好为优;至少5项参数记录良好为良;至少有5项参数记录一般为一般;至少有2项参数记录差为差。

2 结果

2.1 手术状况 无手术死亡，手术平均出血量2700 ml(1300 ml-3700 ml)

2.2 随访情况 3名患者分别于手术后13、17、19个月发生肿瘤复发并死亡，其中包括纤维肉瘤1例和骨肉瘤2例;并发症发生6例，包括深度感染行假体取出2例、假体脱位1例和行股外侧肌皮瓣转移3例;其他病例在最后一次随访中均能下地或缓慢行走，其Enneking评分为优1例，良5例，一般6例，差3例。

3 讨论

骨盆肿瘤约占原发性骨肿瘤3% ～4%，以恶性肿瘤届多，由于其解剖位置深、松质骨组成及血供丰富等生理解剖特点，发现多在晚期，手术困难且出血多［3］。以往的骨盆恶性肿瘤多采用半盆离断手术，手术风险大，义肢功能差，无法弥补下肢的重要功能。半骨盆置换术是近年来发展起来的保肢手术，本院对17名患者的半骨盆置换术治疗显示它对恶性骨盆肿瘤有良好的疗效，手术的重要环节分析如下。

首先，术后3名死亡患者均为肿瘤复发，分析为肿瘤切除不完全，一次复发代表了手术的完全失败，首次手术的彻底性对肿瘤治愈有至关重要的作用，能否大块广泛切除肿瘤往往是影响局部复发率的最关键因素，因此，术前根据MRI设计安全、广泛的切除边界十分重要。

其次，术后肢体骨骼及软组织缺失，如何在减少并发症的基础了完成骨骼重建是随访过程中相关的又一重要问题，在外科底切除肿瘤后，修复骨盆缺损，恢复下肢的负重和行走功能是重建的目标，而定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难，术后有骨移位、假体脱位、感染及不愈合等情况，也有诸多重建髋臼移位、疼痛等文献报道［4］，可见，假体的适配性和安装可操作性对手术也有十分重要的影响，本组手术借助计算机三维重建技术使用组配式人工半骨盆，为肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供了准确参数，可根据髂骨截骨的高度选择不同颈长的臼杯，根据病灶切除后的缺损大小进行现场组装，利于安装和保持骨盆平衡。同时组配式人工骨盆体积相对较小，便于软组织覆盖，具文献报道其伤口感染率较低。

另外，骨盆肿瘤的病理分型较多，手术前后根据不同的分型给以不同的辅助治疗手段十分必要，也是提高手术成功率的重要因素。

［1］牛晓辉.恶性骨盆肿瘤外科治疗策略.中国外科杂志，2008，46(12):908.

［2］李锐，施永彦，吴华.骨盆恶性肿瘤的手术切除与重建.医学临床研究，2011，28(1):42-44.

［3］严广斌，余楠生.骨科恶性肿瘤生存率分析.国外医学·骨科学分册，2005，26(3):136.

［4］郭卫，杨荣利，姬涛.累及骶骨的骨盆恶性肿瘤切除及重建.中国外科杂志，2009，47(10):766-769.