髂骨取骨术后继发髂前下棘骨折一例

杨山 刘永海 冯彦斌 吕文波 高文山

病人，男性，29岁。扭伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动受限5小时于2019年7月5日入院。X线检查提示左髂骨取骨术后改变，不能排除新发骨折可能(图1)。CT检查提示左侧髂骨部分缺如(图2)。查体可见左侧髂脊可见一长约30 cm手术瘢痕切口，左髋部稍肿胀，局部压、叩痛明显，左髋部因疼痛活动受限，骨盆挤压分离试验阳性。病人入院前2个月曾因牙源性纤维瘤行髂骨植骨口腔植骨术。诊断：(1)左髂前下棘骨折；(2)牙源性纤维瘤植骨术后。采用手术切开复位内固定治疗。手术过程：平卧位，常规消毒铺巾，取左侧髂前下棘原切口长约5 cm，逐层暴露显露骨折断端，见髂前下棘撕脱骨折，骨折块表面附着肌腱并向远端移位，直视下用2根克氏针固定，钻孔后分别选用2枚3.0 mm空芯拉力螺钉固定骨折块。术中C臂机透视见骨折对位对线良好(图3)。冲洗后逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎，手术顺利。术后X线检查提示左髂骨骨折术后，骨折对位对线良好(图4)。病人伤口愈合良好后出院。嘱术后定期复查，指导功能锻炼。

讨论髂骨取骨术后继发骨折在临床上并不多见，Dimitriou等[1]关于取髂骨术后并发症文献系统性回顾分析，共有6440例病人纳入研究，仅有13例发生了骨折，发生率为0.2%。但一旦发生对病人影响较大，稳定骨折者可行保守治疗，严重者影响骨盆稳定性和(或)下肢活动，需手术治疗。Stancak等[2]对38例髂前上、下棘骨折的病人进行保守及手术治疗方案的比较，认为在基于对骨折移位评估及病人运动要求的基础上，尤其是髂前下棘骨折，手术治疗的优势较为明显。

髂前下棘作为股直肌起点之一，在术中对该部分骚扰过多的话容易造成局部的应力集中，该病例为青壮年男性，肌肉力量较强，X线可见髂骨取骨部分较大，距离髂前下棘上方较近约为1 cm(图1、2)，且取髂骨术后时间较短，在运动中股直肌猛烈收缩，导致髂前下棘部分撕脱。考虑到该病人骨折移位明显，且较为年轻，对运动要求高，遂行切开复位内固定术，并取得了较好的效果。

图1术前X线检查，左侧髂骨髂骨术后改变，左侧髂前下棘骨折可能图2术前CT三维重建，左侧髂骨部分缺如，左侧髂前下棘撕脱性骨折图3术中C臂机透视，髂前下棘处2枚空芯钉固定良好，骨折对位对线良好图4术后X线检查，左侧髂骨部分缺如，左侧髂前下棘内固定改变，骨折对位线良好

为防止髂骨取骨术后骨折及其他并发症的发生，相当一部分学者认为取髂骨的位置应遵循解剖学及生物力学，并介绍了手术经验。Zermatten等[3]认为取髂骨定位截骨点的位置应在髂前上棘上方至少3 cm；Missiuna等[4]认为，距髂前上棘后3 cm做切口，可减少神经损伤；还有部分学者介绍了更新的取髂骨技术，以此来减少术后并发症， 如范伟杰等[5]研制的洛阳铲取骨器取骨技术，Landes等[6]介绍了超声刀取髂骨技术，Kane等[7]介绍了用环锯在髂骨内外板之间取松质骨技术等。

虽然髂骨取骨术后继发髂前下棘骨折并不常见，但亦应引起重视。在术前应遵循解剖学，对髂骨形态、取骨位置进行评估，术中在条件允许下可选用较为微创的取骨方式，或行其他自体骨取骨方法，减少术后并发症发生的几率，术后对病人进行充分告知，避免剧烈活动造成髂骨局部应力过大，从而引发骨折。一旦并发髂前下棘骨折，应尽早行手术治疗。