慢性肺心病呼吸衰竭并脑梗死误诊8例临床分析

刘素华

慢性肺源性心脏病呼吸衰竭的患者由于长期低氧血症，引起血管收缩及继发红细胞增多，血液粘稠度增加及其他因素易合并脑梗死。临床症状多不典型，极易误诊和漏诊。我院2008年4月至2011年5月累计诊断慢性肺心病呼吸衰竭住院期间合并脑梗死共30例，其中误诊8例，误诊率达26.7%。现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例均为住院患者，其中男22例，女8例，年龄在60岁～80岁。患者诊断符合1998年全国第三次肺心病专业会议修订的诊断标准。其基础疾病:慢性阻塞性肺疾病25例，支气管哮喘3例，支气管扩张2例，30例患者慢性阻塞性肺疾病史10～40年，均并发于慢性肺心病急性发作期。脑梗死的易患因素:脑动脉硬化25例，高血压8例，糖尿病10例，高脂血症12例，心房纤颤10例。脑梗死诊断均经头部CT扫描，并排除既往有脑血管疾病的病例。

1.2 临床表现 咳嗽、咳痰28例，呼吸困难16例，发热10例，心悸、胸闷12例，双下肢水肿25例，高血压12例，心律失常10例。神经系统表现有:头疼、头晕25例，反应迟钝3例，嗜睡2例，昏迷3例，精神症状15例，失语3例，24例出现不同程度的肢体活动障碍，20例患者并存多种临床表现。

1.3 辅助检查30例中，18例血红蛋白＞150 g/L，最高达200 g/L，电解质紊乱15例，其中血钠＜135 mmol/L15例，血氯＜96 mmol/L16例，血钾＜3.5 mmol/L15例，血钾 ＞5.5 mmol/L8例，空腹血糖＞6.8 mmol/L10例，＜3.4 mmol/L6例，血气分析PaO2＜8.0 kPa25例，PaO2＞6.7 kPa20例。心电图显示心房纤颤10例，房早5例，室早5例。头颅CT检查腔隙性脑梗死10例，基底节区梗死10例，顶叶、枕叶、颞叶梗死5例，脑干梗死3例，小脑梗死2例。一位患者多项辅助检查同时异常者20例。

1.4 误诊情况 30例患者合并脑梗死误诊8例，其中误诊肺性脑病6例，低血糖昏迷2例，误诊2～5 d后考虑可能合并脑梗死，经头部CT扫描后确诊。

2 讨论

2.1 老年慢性肺心病急性期，由于呼吸衰竭长期低氧血症，导致继发性红细胞增多，红细胞和血小板聚集增强，血液粘稠度增加。缺氧、酸中毒时，收缩血管的活性物质增多［1］，白三烯、5羟色胺、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子等收缩血管的物质增多。内皮源性舒展因子和内皮源性德收缩因平衡失调，合成和释放内皮素(ET-1)增加，ET-1是脑血管痉挛的一种重要物质。老年人易患高血压、脑动脉硬化、糖尿病、心房纤颤等脑梗死的危险因素，合并右心衰心输出量降低血液流速减慢，体循环瘀血，静脉压升高等都是导致脑梗死发生的因素。同时又报道肺细小动脉原位血栓形成是慢性阻塞性肺心病急性发作期中及为常见的病理改变，其尸检发生率为89.9%［2］。肺心病呼吸衰竭合并脑梗死时，由于瘫痪卧床，假性延髓麻痹，吞咽困难，痰不易排出，加重了肺部感染和营养不良，导致肺动脉高压，心功能不全及呼吸衰竭难以纠正，使死亡率增高。本组30例病死率达20%。

2.2 误诊原因 ①肺心病并发脑梗死时，因年老体弱，患者多不愿活动，体检时肢体活动配合差，容易忽略临床体征，单凭实验室检验结果诊断疾病，不能很好的将临床症状、体征与实验室检查相结合全面的分析病情，延误诊断，误诊率达26.7%。所以医生应耐心细致的做好体格检查。②对患者缺乏深入细致的临床观察与分析，肺心病患者入院时往往有严重的呼吸衰竭、脑水肿、意识障碍、心力衰竭，利尿剂、甘露醇应用不当，使血液浓缩，血液粘稠度增加，胃肠道瘀血纳差，饮水减少，发热，出汗等，有效循环血流量减少，更使血液浓缩，粘稠度增加，肝瘀血肝功能降低，白蛋白合成减少，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使血浆中水分向血管外渗透，形成血浆粘度增高。因此除治疗原发病外，应注意减少肺心病合并脑梗死的诱发因素，注意纠正脱水，应避免使用大剂量甘露醇，可应用甘油果糖，可以适当输白蛋白，缓慢补液。合理适量使用利尿剂，选择作用缓和利尿剂，应小剂量、短疗程、临时给药，以便随时调整给药次数及剂量［3］。③由于慢性肺心病合并脑梗死，临床表现多不典型，易被原发病症状掩盖，易被忽视，当出现精神神经症状时与肺性脑病颇为相似，容易误诊为肺性脑病或电解质紊乱，延误治疗，使病情加重恶化。因此临床医生应扩展临床诊断思路，认真详细考虑诊断及鉴别诊断，当出现神经系统症状时应积极完善相应辅助检查以除外肺性脑病，电解质紊乱等因素外，要及时行头部CT检查，以明确诊断，避免误诊。

［1］叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，43，84.

［2］王辰，杜敏捷，曹大德，等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺组织内动脉血栓形成的病理观察.中华医学杂志，1997，77(2);124.

［3］罗慰慈.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社，1997:709.