1例低钾危象病人行超高钾浓度置换液CVVH救治的护理

崔 俊，李晶晶，鲁春红，单永梅，刘 青

钾是人体内重要的电解质之一，对维持细胞的正常代谢与酸碱平衡、细胞膜的应激性和心肌的正常功能有重要作用。正常血钾浓度为3.5mmol／L ～5.5mmol／L，当血清钾低于3.5 mmol／L时称为低钾血症，当血清钾低于2.0mmol／L时称为严重低钾血症［1］。病人可突然出现难以解释的面色苍白或灰暗、软弱无力、意识变化、抽搐、昏迷、呼吸困难、心音低钝或心律失常、腹胀明显等情况，容易并发呼吸衰竭［2］。因此，快速准确判断低钾血症，并给予及时有效的治疗和护理至关重要。通常所用的静脉输液补钾、口服补钾、超声雾化补钾、灌肠补钾以及食物补钾在剂量、速度、安全性等方面存在一定不足。我院采用超高钾浓度置换液配方行持续静脉－静脉血液滤过（CVVH）方式成功救治1例代谢性酸中毒合并重度低钾血症的病人。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，45岁，于2006年无明显诱因出现双下肢无力，不能行走，至当地医院就诊，诊断为低钾血症，原因不明，予补钾后症状缓解，其后反复出现上述症状，给予对症处理可以好转。2009年3月23日病人症状加重，四肢无力伴呼吸困难，就诊我院。入院查体：一般情况差，意识清楚，呼吸困难，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率87／min，律齐，肠鸣音消失，24h尿量约800mL。神经系统检查：四肢肌力0级，双侧病理征阴性，深浅感觉未存在障碍。急查生化结果为：血钾1.7 mmol／L，血钠156mmol／L，血氯129mmol／L，二氧化碳结合率（TCO2）10mmol／L，血钙1.88mmol／L，血磷0.62mmol／L，尿素4.6mmol／L，肌酐102μmol／L，尿酸164mmol／L，乳酸0.3 mmol／L。心电图显示：①窦性心律；②I度房室传导阻滞；③ST－T改变，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6ST段下移≤0.075mv，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6T波偏低低平；④Ⅱ、Ⅲ、avF、V2～V6U波高波＞1／2T波。诊断：代谢性酸中毒合并重度低钾高钠高钙血症。

2 治疗过程

病人治疗初期采用口服、静脉等常规方法补钾，未取得良好效果。于是进行CVVH治疗，历时6h。选用百特公司BM25机型，单针双腔导管行右颈内静脉置管术建立血管通路，采用右侧颈内静脉双腔导管，抗凝剂采用低分子肝素，前稀释法输入置换液4L／h，总置换量24L，血流量210mL／min。治疗过程中未予脱水，病人体重基本没有变化。治疗过程中监测病人静脉血气分析，密切观察症状、体征变化情况，根据病人情况调整治疗配方及治疗剂量（配方更改、动态血气结果、症状体征变化详见表1～表3）。治疗过程中病人肌麻痹等症状逐渐缓解，治疗至6h时，静脉血气分析结果显示：病人酸碱度及电解质紊乱情况得到基本纠正，酸中毒症状明显缓解，停止CVVH治疗。

表1 CVVH治疗置换液配方

表2 CVVH治疗过程中病人神经系统检查情况

表3 病人静脉血气及血钾变化

3 结果

CVVH治疗6h后，病人酸碱度及电解质紊乱情况得到基本纠正，肌肉麻痹症状、体征明显缓解，治疗后随访3d，病人生化检查钾基本正常，未再次出现低钾所引起的症状，拔除颈内静脉导管后出院。

4 护理

4.1 心理干预 病人病程迁延，产生恐惧、紧张、焦虑等不良心理反应，CVVH治疗需行中心静脉置管术，需要病人配合。另外，作为一种新的治疗方法，病人及其家属并不了解，医护人员应主动与病人及其家属交流，讲解疾病相关知识以及治疗目的、方法，说明医院的技术水平，鼓励其增强信心，以良好的心态配合治疗和护理。关心病人，满足其生活需要，建立良好的护患关系，取得病人及家属的信任，解除思想顾虑，积极配合各项治疗。

4.2 病情观察 重度低钾血症可导致呼吸肌麻痹、严重心律失常而危及生命。病人行CVVH治疗前血清钾浓度仅为1.7 mmol／L，表现为肌力0级，肌张力、肠鸣音、深反射及浅反射明显减弱，呼吸抑制，存在心搏、呼吸骤停的危险。故床旁需备好急救药品、物品、设备；立即予持续氧气吸入；持续心电、呼吸、血氧饱和度监测，15min～30min测1次呼吸、脉搏、血压并记录；密切观察病人四肢肌力有无进展，如有异常及时报告医生。

4.3 置换液配方的调整 CVVH治疗中动态监测病人血气分析，根据监测结果遵医嘱及时调整置换液配方。治疗初始病人采用的是含钾6.28mmol／L的置换液，但治疗过程中出现血钾不升反降的现象。为了尽快纠正病人低钾状态，治疗至4h时，将置换液钾离子浓度调整为18.84mmol／L。治疗至6h时，病人各种临床症状明显缓解，血气分析显示：钾升至4.3mmol／L，停止CVVH治疗。

4.4 饮食护理 因人体钾的来源全靠食物提供，随着病人饮食的减少，血浆中钾的含量也会下降，应增加含钾食物的摄入。含钾丰富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等，菠菜、山药、毛豆、苋菜、葱等蔬菜中含钾也比较丰富，黄豆、绿豆、蚕豆、海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面等也含有一定量的钾。另外，各种果汁特别是橙汁，含有丰富的钾，而且能补充水分和能量，可鼓励病人饮用。

4.5 健康教育及出院指导 低钾血症的原因较多，可受年龄、饮食、用药等因素影响，护士应通过健康教育减少可预见性的低钾，指导病人出院后要起居有常，温寒适宜，注意饮食清洁卫生，避免饮食偏嗜、剧烈活动、外伤、感染等，如发现肢体无力、酸痛、腹胀、厌食、恶心、呕吐，或家人发现病人表情淡漠、意识状态改变等症状，及时来院就诊，复查血钾，早期发现病情变化，及时处理。轻症可口服补钾或进食富含钾的食物予以纠正，重症通过静脉补钾予以纠正，大量出汗后，应指导病人勿马上饮用过量白开水，可适当饮用果汁，以防止血钾过低。

5 讨论

超高钾浓度置换液有助于快速纠正病人低钾状态，但高浓度钾置换液的安全性是人们所关注的问题。理论上而言，连续性血液净化（continous blood purification，CBP）中置换液在体外循环输入血流中时，置换液中成分与血液成分迅速混合。因此，当高浓度钾置换液输入血液后，由于血液稀释作用，最终回心血液钾浓度并不高。该病人虽然所用置换液钾浓度高达18.84 mmol／L时，但输入血液后经稀释，最终回病人体内血液中钾浓度只有6.0mmol／L左右，远远低于静脉补钾最高安全输注浓度［3］。因此，超高钾浓度置换液应用于严重低钾血症病人是安全的。需提醒注意的是，随着治疗的进行，病人血钾浓度逐渐升高后，回心血液钾浓度也会显著增高，高钾风险逐步增加。因此，使用超高钾浓度置换液时必须密切监测病人血钾变化，最好每小时检测1次，并结合病人临床症状变化，及时调整置换液钾浓度，以保证既能迅速纠正低钾血症、缓解危象，又能避免高钾浓度的风险。

［1］寿松涛.急救护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：192.

［2］朱蕾，于润江.水电解质与酸碱平衡紊乱［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：71－73.

［3］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第15版.北京：人民卫生出版社，2003：642.