脑卒中病人改良胃管置管方法的临床研究1）

吴 熹，李培珍，徐微微

脑卒中病人常因意识障碍、球麻痹、咽喉肌群功能失调及吞咽障碍造成插管困难［1］，甚至屡遭失败，不但耗费护士的时间和精力，而且增加病人痛苦，反复插管还会造成病人鼻黏膜损伤出血，因插管刺激引起颅内压增高、心率增快、恶心呕吐，甚至呼吸困难、血氧饱和度改变等。为了提高脑卒中病人插胃管的成功率、减少插管过程中的不适，我们对脑卒中病人留置胃管方法进行改良，收到较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2012年1月住院的脑卒中

且需要留置胃管的病人81例，均符合脑卒中诊断标准，经CT或MRI检查确诊。其中男43例，女38例；年龄30岁～99岁（58.3岁±3.1岁）。用抽号分组法分组，单号为实验组（41例），采用改良置管方法；双号为对照组（40例），采用传统置管方法。两组病人一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 对照组按常规插管方法［2］进行。实验组采用改良留置胃管法，除常规用物准备外，另备呋麻滴鼻液1支、5%利多卡因5mL 1支。具体方法：检查鼻腔无异常后，托起下颌头稍微后仰，先滴3滴呋麻滴鼻液，1min后再滴3滴利多卡因，摇高床头30°～40°，垫上枕头头偏向一侧，1min后测量胃管所需长度，润滑胃管，用持物钳夹着胃管从鼻腔内轻轻地插入胃内，插入胃管45cm～55cm后，用常用3种确定胃管在胃内的方法［2］，确定胃管在胃内并固定胃管，然后清理用物。

1.2.2 观察记录方法 ①置管前后3min用多参数监护仪测量血压、心率、血氧饱和度并做好记录。②观察记录置管过程中病人出现的不适症状（如疼痛、恶心、呕吐、呛咳、流泪等）及不良反应（如鼻腔黏膜损伤出血、心率增快、血压升高、血氧饱和度改变等）。③用秒表记录置管时间，胃管从一侧鼻孔插入开始至证实胃管在胃内所需时间。④询问病人或家属对护士留置胃管操作是否满意。意识清楚的病人询问病人疼痛情况，意识不清者或失语病人通过观察病人的疼痛反应（如皱眉、咬牙以及表情改变等）判断疼痛情况。

1.2.3 成功判定标准 ①1次成功：胃管顺利进入胃内，1次插管成功，操作过程中病人无恶心或仅有轻度恶心，可耐受，无中途反复退出。②成功但难受：通过反复做深呼吸动作和多次暂停插管休息勉强获得成功，病人在操作过程中，尤其是胃管到达咽喉部时刺激症状明显，出现咳嗽、反复恶心、呼吸加快、精神紧张，之后出汗和流泪等不适症状［3］，不用拔出重插。③失败：不能1次成功，当胃管进入咽喉部时病人除了出现难以承受的症状外，常出现呕吐而将胃管吐出或出现胃管盘曲在口腔内或咽喉部或误入气管，需拔出重插。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包进行χ2检验、t检验、秩和检验。

2 结果

2.1 两组置管过程中不适症状比较（见表1）

表1 两组置管过程中不适症状比较例

2.2 两组置管前后心率、血压、血氧饱和度变化比较（见表2）

表2 两组置管前后心率、血压、血氧饱和度变化比较

2.3 两组置管时间比较（见表3）

表3 两组置管时间比较 min

2.4 两组一次置管成功次数及病人满意度比较（见表4）

例表4 两组置管成功次数及满意度比较

3 讨论

3.1 改良置管方法有效减少置管过程中的不适及不良反应表1、表2显示，改良置管方法能有效减少置管过程中病人的不适症状和不良反应发生率。实验组置管前后心率、血压、血氧饱和度无明显变化（P＞0.05），而对照组置管前后心率、血压、血氧饱和度有明显改变（P＜0.01）。留置胃管是一项侵入性操作，咽喉部黏膜迷走神经分布丰富，对外来刺激敏感［4］。胃管通过咽喉部时极易引起各种不适症状及不良反应，病人非常痛苦，不易接受。脑卒中急性期病人病情危重，各器官功能极度衰竭、循环差、鼻咽黏膜充血水肿，造成置管困难及失败，反复置管及刺激导致黏膜损伤出血，甚至使交感肾上腺系统的活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，诱发血压升高、心率增快、血氧饱和度改变等不良反应。滴入呋麻滴鼻液及利多卡因后再置管能有效减少各种不适及不良反应。呋麻滴鼻液中含有麻黄碱，具有消除鼻黏膜肿胀、改善鼻通道的作用［5］。利多卡因是一种局部麻醉药，用于表面麻醉和治疗心律失常，刺激性小，用药安全，局部麻醉作用快，鼻咽部给药能暂时性麻醉鼻咽部的黏膜、神经，使局部神经反射消失或减弱，减轻插管的机械刺激且可使食管平滑肌松弛［5］，从而减轻置管时病人的不适症状，减少置管应激反应所导致的心率增快、血压升高、血氧饱和度变化及鼻黏膜出血等不良反应，使胃管能顺利地插入胃内。

3.2 改良置管方法可改善鼻通道弧度，提高置管成功率 脑卒中病人大部分因吞咽困难及咳嗽反射差导致插管困难，易误入气管。头部垫枕，摇高床头30°～40°可增大咽喉部通道的弧度，缩小咽部与喉腔的角度，从而降低胃管误入气管内几率。脑卒中病人因支配舌咽部的神经麻痹，肌肉松弛、舌根后坠，堵住咽部通道，头部偏向一侧，使喉头舌根向前移位，咽下部最狭窄部分的咽喉部变宽，提高了1次置管成功率及病人满意度。传统置管方法用手托起头颈部向前弯曲，虽然可增大咽喉部通道的角度，但脑卒中病人肌肉松弛、舌根后坠，托起头部向前弯曲会加重咽喉部通道堵塞，导致呼吸困难，甚至引起呼吸骤停，特别是急性脑出血病人颅内压增高，活动头部很容易并发脑疝发生［6］；脑干损伤病人颈项僵直、头部活动受限，也不能抬头、屈颈，因此改良置管方法更适合脑卒中病人。

3.3 提高护士工作效率 表3显示，改良置管方法所需时间比传统方法时间缩短。改良置管法不需要其他器械配合（如雾化器、喉镜等），也不需要两人操作，又适合头颈部活动受限病人及昏迷病人，不但缩短了插管时间，提高护士工作效率，而且为临床抢救病人争取了时间。

［1］葛素云，时文芬，张爱萍，等.脑卒中患者插胃管失败原因分析及对策的护理［J］.护士进修杂志，2000，15（4）：248－249.

［2］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006：210.

［3］庆雪珍.两种插胃管方法的比较［J］.实用护理杂志，1996，12（12）：532.

［4］余春燕.利多卡因表面麻醉应用于留置胃管中的效果观察［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（9）：785－786.

［5］杨宝峰，苏定冯.药理学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：1127.

［6］段晨.昏迷病人留置胃管的方法［J］.临床医学杂志，2008，37（1）：43.