应用健侧耳软骨及组织瓣修复Medpor 耳支架外露

刘宁，刘育凤，黄金龙，陈刚，闻可，王金明，廖亚敏，张良关

(南京中医药大学附属医院，江苏省中医院整形外科，江苏南京 210029)

Medpor是一种医用高密度的多孔聚乙烯材料，具有无毒性、组织相容性好、血管与组织可以长入等优点，作为骨替代材料被广泛应用于医疗领域。用作耳支架行外耳再造，与自体软骨耳支架相比，具有不变形、易雕刻、不损伤肋软骨且术后耳廓形态逼真的优点［1］，Medpor支架耳再造易发生支架外露且不能自行愈合。已有文献［2-4］报道了许多Medpor支架外露的修复方法，包括颞浅筋膜瓣、耳后筋膜瓣联合耳后皮瓣、局部头皮瓣及游离植皮等，但这些方法均以修复创面为主，忽略了对去除支架后耳廓外形改变的修复。自2008至2011年我们采用对侧耳软骨修复去除外露的Medpor支架部分，同时采用组织瓣加植皮覆盖软骨，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例Medpor支架耳廓再造者均为先天性小耳畸形，耳再造后发生了支架外露。再造的方法均为一期颞浅筋膜包裹Medopor支架，皮肤移植覆盖筋膜的方法。患者年龄9～25岁，平均15岁;其中男4例，女2例;均为单侧小耳畸形，其中左侧4例，右侧2例。发生支架外露的时间为术后2个月～5年不等，平均为术后15个月;支架外露发生部位为再造耳上极、耳垂与皮瓣的交界处，支架外露的面积为3～9 cm2。6例患者的详细资料见表1。

表1 6例患者的详细资料Tab 1 Detailed information of 6 cases

1.2 手术方法

成人采用局部麻醉，儿童采用全身麻醉下进行手术。

1.2.1 清创术 常规消毒铺巾后，修剪创缘至有活跃出血边缘，用刀片切削暴露的Medpor材料表面直至有新鲜出血，用3%双氧水、0.5%碘伏和生理盐水反复冲洗。

1.2.2 自体软骨切取、雕刻塑形 于健侧耳甲腔皮下及软骨深面浸润注射1%利多卡因肾上腺素(1∶20万)生理盐水溶液行局部肿胀麻醉。沿耳甲腔边缘切开皮肤，切口长2～3 cm，于软骨膜浅面向外耳道方向分离，剥离耳甲软骨表面的皮瓣。于切口处平行划透软骨，同样剥离耳甲软骨后侧的皮瓣。完整取出耳甲软骨备用，彻底止血后缝合伤口。将取出的软骨折叠，表面划痕以减轻回缩力，5-0薇荞缝线缝合软骨段以形成Medpor支架缺损部分的形状。

1.2.3 耳软骨支架植入与覆盖 将雕刻好的软骨支架与Medpor支架缺损的边缘缝合固定，使两者间无明显台阶感，且形态良好。转移耳后筋膜瓣或颞浅筋膜瓣覆盖外露的软骨支架。当耳后筋膜瓣或颞浅筋膜瓣不可采用时，可以选用颞肌筋膜瓣或颞深筋膜瓣转移覆盖。筋膜或肌肉的表面采取游离皮片移植，外加压包扎固定。要注意的是转移的组织瓣必须与健康的组织存在3～5 mm的衔接，以利于伤口的愈合。

2 结 果

本组病例术后组织瓣和移植皮片均成活，与术前比较，耳廓外形并未发生明显的改变。术后随访3个月～1年，无再次支架暴露发生。

典型病例:王某，男，25岁，因外耳Medpor支架再造后5年支架外露入院。患者术后因于工地施工，需要佩戴安全帽而未加以保护再造耳，导致耳上极约3 cm×3 cm Medpor支架外露。术中予以去除外露的支架部分，取对侧耳甲软骨进行雕刻，修复去除的支架部分，并与原支架缝合固定。颞浅筋膜瓣转移覆盖软骨，其表面植皮，外稍加压固定，术后常规预防感染治疗，2周后移植皮肤成活良好，耳廓外形满意(见图 1、2)。

图1 术前耳上极Medpor外露Fig 1 Pre-operation Medpor exposure on upper helix

图2 术后1个月Fig 2 One month after operation

3 讨 论

3.1 支架外露的原因

大量的文献报道，支架外露是Medpor支架耳再造的主要并发症。该并发症可以出现在术后任何时段。外露的部位以再造耳上极常见，其次是耳垂与皮瓣交界处、耳轮脚表面及耳甲腔的对耳轮部分。外露的原因有以下几方面:(1)材料方面。主要与支架质地坚硬、顺应性差、不易变形等有关。(2)手术方面。主要是与术中颞浅筋膜瓣切取较薄、移植皮片较薄或术后局部加压固定不当相关。(3)后期护理方面。主要与再造耳未能得到妥善保护有关［6-7］。通过对Medpor外露常见部位进行总结，我们发现局部组织薄弱和外伤是支架外露的诱因，而根本原因是支架外露导致局部创面不能自行愈合，因此，一旦发现支架外露，必须积极进行手术干预。本组患者支架外露的诱因是再造耳的外伤或不经意的摩擦及皮肤局部感染等。对于支架外露尽管在手术前我们予以积极保守治疗，但外露的支架均不能自行愈合。

3.2 支架外露的处理

处理支架外露的基本原则是彻底局部清创，去除明显污染的支架，然后采用组织瓣转移修复创面。常用的组织瓣是颞浅筋膜或耳后筋膜，其表面再覆盖自体皮片;也可以采用乳突筋膜—枕后筋膜瓣和以枕动脉浅支为蒂的枕筋膜瓣。在修复的过程中，修剪、去除外露的部分支架是保证伤口一期愈合、修复成功的重要步骤。以往处理方法皆注重创面的修复，忽略了因外露支架修剪导致的耳廓外形不佳或过于臃肿的问题。我们应用健侧耳甲腔软骨进行塑形后，替代去除的外露支架部分，再按照常规的方法进行包裹。这样不仅修复了创面，而且耳廓无外形上的改变，取得了医患双方均满意的修复效果;更重要的是采用自体软骨修复可以避免外露好发部位再次外露的可能性。在本组病例中，所有的手术修复均一期得到修复。我们认为外露支架的彻底清创、良好血供的组织瓣、术后适当的使用抗生素是修复手术成功的关键。

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