临床路径管理在小儿外科病种中的应用评价

顾亚明，季宝轶，张连丰

(南京医科大学附属南京儿童医院质管办，江苏南京 210008)

临床路径(CP)是20世纪80年代在美国医疗保险和支付方式发生改变后，为顺应医院内部和外部环境改革而产生的，是一种可以有效控制医疗服务费用、保证医疗服务质量的成功手段。1996年引入我国后，经国内医院十多年的探索，得出的结论是实施CP管理可优化诊疗流程，规范医疗行为，提高医疗工作效率，合理利用医疗资源，提高医疗质量［1］。我院于2010年作为卫生部临床路径试点医院，对小儿外科4个病种实施了临床路径管理。为评价我院实施效果，以便今后更好地开展临床路径管理工作，现对1年来实施情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年4月至2011年3月完成CP管理的小儿外科4个病种(急性肠套叠、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠症、尿道下裂)共395例作为CP组，将2009年入院、第一诊断相同、采用传统管理及常规方法治疗的上述4个病种859例作为对照组。CP组中男238例，女157例;对照组中男526例，女333例。两组间患儿性别、年龄、父母文化程度经比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

我院相关专科依据卫生部下发的《临床路径管理指导原则》，结合本地区和我院实际情况，按照临床诊疗、操作常规，参照《抗菌药物临床应用基本原则》、《病历书写规范》制定出相关病种的进入路径和出院标准，并制定CP表单。各专科路径实施小组对符合进入标准的病例依据CP表单流程，以时间为轴线进行诊疗、记录、评估分析，医院专家组每月对各科实施CP管理病例的医疗质量、平均住院日、抗生素使用和检查费用等进行评价、反馈，必要时对CP表单流程和时间作适当的调整。对照组病例采用我院传统管理、治疗程序和方法。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

我院完成外科4个病种CP管理共395例，其中急性肠套叠216例，先天性肥厚性幽门狭窄61例，先天性巨结肠症46例，尿道下裂72例。各试点病种CP组的各项指标与对照组比较见表1、2、3、4。

表1 急性肠套叠两组间住院天数、抗生素使用天数、检查费用比Tab 1 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with acute intussusception

表2 先天性肥厚性幽门狭窄两组间住院天数、抗生素使用天数、检查费用比Tab 2 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with congenital hypertrophic pyloric stenosis

表3 先天性巨结肠症两组间住院天数、抗生素使用天数、检查费用比Tab 3 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hirschsprung's disease

表4 尿道下裂两组间住院天数、抗生素使用天数、检查费用比Tab 4 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hypospadias

由表1、2、3、4可见，CP组各病种的平均住院日、术前平均住院日和抗生素平均使用天数与对照组相比均有明显降低，差异有统计意义(P＜0.01)。除先天性巨结肠外，其他3个病种的检查费用与对照组比较明显升高，药占比下降，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

CP是由医、护人员对特定的诊断或手术制定的最适当的有顺序性和时间性的医疗计划，它是对患者管理的无序状况进行一种优化、简化和增效的管理，用系统管理、过程管理等科学手段建立起来的质量管理模式［2］，是一个集医院管理、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法。它强调诊疗的时间性，规定了诊疗过程时间表和出院标准，让患者从入院起即按诊疗流程接受治疗，明确在什么时间、什么情况下该做什么。它加强诊疗的规范性，剥夺了医师的“无限诊疗权”，指导医师按CP行使有限的诊疗权，减少了医护人员诊疗过程中的随意性和盲目性，避免了同一病种因不同患儿及医务人员工作习惯不同而产生的医疗质量差异，从而规范了诊疗过程和诊疗行为，杜绝滥用抗生素。它突出诊疗计划的连续性，要求减少来自医院层面的变异，增加检查设备，缩短大型检查的预约时间，去除双休日对诊疗的影响，加强了临床与医技部门的沟通。它以病人为中心，提供有效的护理指导［3］，让家长清楚孩子的住院治疗流程及出院预期，因而家长积极主动配合，增强了医患沟通。CP使临床诊疗标准化、程序化，避免了各种因素造成的时间浪费，减少了不必要的诊疗项目，杜绝了药物的过度作用，降低了住院费用［4］。

目前，在儿科领域的CP工作已经得到开展。有关小儿外科病种的CP管理研究认为，路径管理能缩短住院天数，减少术后并发症，减轻家长的经济负担［5］。本研究中4个试点病种实施CP管理后，平均住院日和术前平均住院日有不同程度下降，3个病种的药占比降低，表明实施CP管理确实能提高工作效率，降低医疗费用，减轻家长负担。实施CP管理后，各病种平均住院日均符合CP表单中标准住院天数要求，表明CP诊疗流程基本符合我院临床工作实际。CP实施为每一病种制定了合理的用药指征和时机，减少了抗生素使用，同时它以时间表的形式制定了诊疗计划和预期目标，起到规范医疗服务行为，杜绝工作中重复、拖拉现象的产生。在实施过程中，医院相关部门定期检查督促医疗质量，对各路径组的实施情况进行通报和反馈，促使临床医师按CP表的流程和病历书写规范要求做好诊疗和文字记录工作，增强各级医务人员工作的主动性、责任心，从而提高了诊疗和服务质量。本研究中CP组与对照组的诊疗区别是:术前检查时间缩短，诊疗项目规范，药物合理使用及规范的出院标准。CP管理减少了诊疗过程中各种原因造成的时间浪费，减少了诊疗的不公平性和过度的医疗服务，减少了术后无病住院日，节约了医疗资源。它是提高医疗、护理质量，改善医疗品质的方法之一，是控制医疗成本和提高医疗服务质量的手段［6］，这一高质量、低消耗、多赢的医疗服务模必将成为发展趋势。

［1］席林青，席家宁，李甲辰，等.临床路径管理模式在单病种医疗质量管理中的作用研究［J］.中国医药，2011，6(6):747-749.

［2］欧志梅，苏维.全面质量管理观视角下的临床路径新设想［J］.现代预防医学，2008，35(8):1472-1473.

［3］徐琴，汪秀云，吴张平.应用临床路径对行起搏器安装术患者临床管理的效果［J］.现代医学，2010，38(5):561-562.

［4］孙红梅，宫印成，王敬梅，等.实施临床路径的应用效果研究［J］.中国卫生资，2008，11(1):16-18.

［5］邹娟.临床护理路径在小儿腹股沟疝手术护理中的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(22):25-27.

［6］邓玉宏，王忠，马利，等.实施临床路径的意义及其应用现状［J］.现代生物医学进展，2010，10(9):1756-1759.