冠状动脉旁路移植术治疗冠心病24例报告

吕剑剑，葛孝忠，陈业庭，杨林，朱青松，陆小河，章焱周，王恩旺

(东南大学医学院附属马鞍山市人民医院胸心外科，安徽马鞍山 243000)

冠心病是严重危害人类健康的常见病、多发病，在欧美国家已成为人类的头号杀手。随着我国经济快速发展和人们生活水平的不断提高，近年来，冠心病的发病率急剧上升。冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的有效方法，主要手术方式包括体外循环下冠状动脉旁路移植术(on-pump CABG，OCABG)和非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG，OPCABG)［1］。我院 CABG起步较晚，从2008年1月至2011年4月共行CABG 24例，效果较为满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共24例，其中男17例，女7例，年龄53～75岁，平均61.8岁。所有患者术前均经冠状动脉造影和心脏超声检查确诊为冠心病。24例中冠状动脉单支病变3例，双支病变7例，多支14例;合并左主干狭窄7例;同时合并瓣膜疾病的5例(主动脉瓣及二尖瓣各2例，主动脉瓣二尖瓣双瓣病变1例)。左室射血分数(EF)＞0.5者8例，EF≤0.5者16例。19例有不同程度的心绞痛，其中稳定型心绞痛5例，不稳定型心绞痛14例;陈旧性心肌梗死3例，1例检查发现有室壁瘤;心功能分级(NYHA)Ⅱ级5例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例;合并高血压11例，糖尿病6例，4例患者有风湿性心脏病病史;有心力衰竭史3例，慢性心房颤动5例，频发的室性心律失常1例。

1.2 手术方法

采用胸骨正中切口，切开心包，先取左侧的乳内动脉、桡动脉或大隐静脉备用。

1.2.1 OCABG 13例行OCABG。先建立体外循环，待确定冠状动脉狭窄部位后，先用6-0的Prolene线将大隐静脉(或左乳内动脉)与靶血管冠状动脉行远端吻合，吻合完毕后开放主动脉。血管侧壁钳夹住升主动脉侧壁约2/3处，4～4.5 mm打孔器于升主动脉侧壁打孔，然后用5-0的Prolene线缝合大隐静脉与升主动脉侧壁的近端吻合。升主动脉开放，桥血管排气后开放供血。合并有心脏瓣膜病变者先按常规方法行桥血管远端吻合后，再行瓣膜替换手术，开放升主动脉后再行桥血管近端吻合。

1.2.2 OPCABG 11例采用OPCABG。心脏后方置心包牵引线以抬高心脏。使用特制固定器固定靶血管处的局部心肌，切开冠状动脉后将冠状动脉塞子置入吻合口，使远端心肌得到部分供血并保证术野清晰。血管吻合次序一般为首先完成左侧内乳动脉到前降支的吻合，然后应用大隐静脉(必要时使用桡动脉)完成其他桥的远端吻合，最后完成大隐静脉和(或)桡动脉与升主动脉的近端吻合。

2 结 果

本组24例共计移植血管61根(乳内动脉22根，桡动脉1根，大隐静脉38根)，其中5例为序贯桥。同期行主动脉瓣、二尖瓣单瓣置换术各2例，主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术1例，室壁瘤切除术1例。OCABG和OPCABG患者在ICU停留时间、呼吸机辅助时间、住院时间、术后 24 h引流量、术后并发症见表 1。OCABG组2例出现并发症，1例为术后心包内出血，予以二次开胸止血;另1例为肺部感染，未发生其他严重并发症。所有患者经过精心治疗后，恢复顺利，无一例手术死亡。随访2个月～3年，未诉有心绞痛发作，左心功能有明显改善，合并瓣膜置换患者术后予华法林抗凝血治疗，国际标准值(INR)维持在1.5～2.0之间，随访期内未出现出血或栓塞现象。

表1 OCABG和OPCABG组围手术期指标比较Tab 1 Comparison of curative effect between OCABG and OPCABG

3 讨 论

目前，虽然对大多冠心病患者能够通过介入治疗(PCI)使其症状得到改善，但当冠状动脉3支发生病变或主干局部狭窄超过50%时，则应尽早行CABG手术治疗。自上世纪60年代末，Favaloro等首先报道CABG成功以来，该术式成为世界公认的治疗缺血性心脏病的有效方法［2］。近年来，随着外科手术技术不断进步，越来越多的外科医师采用患者自身动脉血管桥材料、进行心脏不停跳OPCABG［3-4］，以提高血管桥的远期通常率和手术成功率。可OPCABG难度较大，对手术医师技术水平要求较高，在基层医院开展有一定难度。我院作为基层医院，自2008年1月开展CABG手术并获得成功，初步总结有以下几点体会。

3.1 手术病例选择

冠心病患者常同时合并糖尿病、高血压等，此类患者是手术的高危人群。作为基层医院，在手术病例的选择中应严格谨慎。开展手术初期可选择年轻的、无合并症、左心室功能好的单支或双支前壁血管病变的患者，以确保手术成功率。

3.2 手术方式的选择

已有研究［5］结果显示:OPCABG组的手术效果优于OCABG组;OPCABG组ICU停留时间、呼吸机辅助时间、住院时间较OCABG组短，术后24 h引流量少，术后并发症发生率也明显低于OCABG组。本研究结果支持上述观点。我们13例行OCABG患者，主要集中在刚开始开展CABG手术阶段。由于OCABG时心脏处于非跳动状态，术野清楚，更便于血管吻合，对于血管吻合的技术要求也比OPCABG低。因此，我们建议，对于刚开展CABG的医院，最好在体外循环心脏停跳下行CABG，待技术成熟后可考虑采用OPCABG。如OPCABG中出现顽固性的心律失常或血流动力学不稳定，应立即改在体外循环心脏停跳下手术。

3.3 桥血管的选择及吻合

目前有很多关于术后冠状动脉的移植血管桥远期通畅率的报道［6-7］，认为动脉性旁路移植血管较静脉性旁路移植血管效果好。左侧内乳动脉与前降支的吻合被公认为是“金标准”，其术后10年通畅率在95%以上。但目前大隐静脉仍是使用最多的血管桥。我们大多采用左侧内乳动脉或大隐静脉作为桥材料，主要原因为大隐静脉取材较桡动脉更容易，技术更成熟。无论是动脉还是静脉在取材时都应十分小心，尽量减少损伤，防止血管痉挛;正确选择狭窄远端的吻合部位，以利于吻合口通畅;注意吻合口缝合严密性，防止吻合口漏血发生。对于年轻患者采用动脉化桥，以提高桥远期通常率;高龄患者采用静脉桥，保证近期效果。

3.4 围手术期的处理

冠状动脉旁路移植术的围术期血流动力学管理原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。术前基本准备主要有戒烟、戒酒，常规预防性使用抗生素;通过检查肺功能检查和动脉血气分析，评估患者手术的风险;调整心脏等重要脏器的功能，进行心肌营养(极化液)治疗，尽可能增加心肌储备;有效地控制心率与血压，改善心功能。避免手术暴露时间过长及大手术后机体抵抗力下降引起感染。术中麻醉是不可忽视的因素，术中良好的心肌保护是十分重要的。本组中冠心病合并有瓣膜疾病的患者5例，这类患者手术的难度与风险明显增加。

患者术后进入监护室，应严密观察胸腔引流量及下肢血运的情况;及时进行床边胸部X线拍片，了解气管插管及球囊顶端位置是否合适;特别注重维持血液循环的稳定，避免任何增加心肌耗氧的因素。本组出现1例患者术后心包内出血，因渗血较多，进行了二次开胸止血。冠心病患者术前多服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，使凝血功能受到影响，术前常规要求患者停用抗血小板药5～7 d后方可手术［8］。术后尽早应用扩血管和抗血小板药物治疗，积极强心利尿，治疗各种合并症，如心律失常、低心排、糖尿病、高脂血症等。老年患者术后应鼓励患者及早下床活动，预防肺部并发症的发生和长期卧床可能造成的深静脉血栓。

总之，冠脉搭桥手术对消除心绞痛、改善心功能、提高生活质量的效果是肯定。CABG是冠心病患者安全和有效的治疗方法。基层医院在开展此项技术时，应慎重选择病例、综合患者的病情特点及医疗条件决定手术方式，并恰当选择旁路移植血管，同时做好围手术期管理工作。

［1］赵岩，潘军，王东进.体外与非体外循环下冠状动脉旁路移植术对照研究的Meta分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(31):5773-5777.

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