婴儿期脑部影像学正常的早产低体质量儿脑神经发育状况的随访研究

刘 芸，黄高贵，石 浩，张 雁，杨艳丽，郑丽华，李扬方，高 虹

婴儿期脑部影像学正常的早产低体质量儿脑神经发育状况的随访研究

刘 芸，黄高贵，石 浩，张 雁，杨艳丽，郑丽华，李扬方，高 虹

目的 探讨婴儿期脑部影像学正常的早产低体质量儿脑神经发育状况。方法 对103例婴儿期脑部影像学正常的早产低体质量儿进行脑神经发育状况早期随访 (6、12、18个月)。结果 103例早产低体质量儿6个月随访时临床观察、格塞尔发展量表 (GDS)测评、颅脑B超异常率为26.2%、20.4%和7.8%;12个月随访时临床观察、GDS测评和颅脑CT异常率为14.6%、12.6%和8.7%;18个月随访时临床观察、GDS测评和颅脑CT异常率为9.7%、9.7%和7.8%。18个月时低体质量组临床观察异常率高于高体质量组，差异有统计学意义 (P=0.031)。结论 部分婴儿期未发现脑部影像学异常的早产低体质量儿脑神经发育存在异常，重者发展成脑瘫或精神发育迟滞，需进行随访观察，以便早发现、早诊断和早康复。

婴儿，早产;婴儿，出生时低体重;随访研究

近年来我国围生医学发展迅速，高危儿存活率明显提高，但如何提高高危儿童的生存质量，已成为医学面临的难题。妊娠期感染、服用内固醇激素、多胎等妊娠及围生期因素影响婴儿的神经发育，特别是与脑瘫和神经发育迟缓等症状关系密切［1］，患儿多伴有不同程度的颅脑B超、CT检查的异常，提示未来该患儿极有可能出现脑神经发育的异常，然而临床及相关文献报道常发现一类患儿婴儿期脑部影像“正常”、神经心理学评估和神经发育检查未发现异常，但逐渐出现神经发育障碍的情况［2－3］，其神经发育与问题发生的规律如何，目前国内未见系统研究，本研究采用前瞻性早期随访及影像学评估方法，通过对早产低体质量儿进行随访，以期为早期开展早产低体质量婴儿脑神经发育异常的预防和康复工作提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 入选标准 (1)出生的体质量＜2.5 kg，孕周＜37周;(2)就诊时能提供在出生后0～3个月接受过颅脑B超和CT检查结果“正常”;(3)格塞尔发展量表 (gesell development schedules，GDS)测评发育商数 (DQ)≥86分;(4)神经发育检查未发现异常;(5)排外先天性疾病。

1.2 临床资料 2004年4月—2008年4月昆明市儿童医院高危儿随访专科的患儿4 215例，以就诊顺序筛查出符合入选标准的116例，失访13例，失访率18.3%，失访原因:认为患儿健康没有必要再随访的5例，无法联系的4例，不愿再行颅脑CT检查的3例，变更居住地而不方便随访的1例。完成随访103例，其中男66例，女37例，患儿就诊时年龄1.7～3.0个月，平均 (1.67±0.38)个月〔纠正后月龄 (1.13±0.57)个月〕;生出时孕周28～36周，平均 (33.67±2.03)周;体质量1.40～2.47 kg，平均 (2.02±0.31)kg。

1.3 方法

1.3.1 随访说明 对符合入选标准者家长进行《早产低体质量儿的发育状况的随访告知书》说明，以争取得到家长的配合，主要内容包括早产低体质量儿随访的目标、意义、内容、时间、大致费用、联系电话等。

1.3.2 随访时间 6个月、12个月和18个月 (纠正月龄达40周后计)。

1.3.3 随访内容 (1)详细了解其神经心理发育水平 (向家长或照顾者了解其运动、视听觉、情感、语言、与周围人交往能力等)和体格检查 (重点神经系统检查:肌张力、姿势、神经反射等);(2)GDS测评;(3)6个月内行颅脑B超检查1次;(4)12个月内行颅脑CT检查1次，对颅脑CT或颅脑B超异常者18个月时行颅脑CT复查。

1.3.4 异常结果处理 发现异常者行进一步检查、诊断，建议家长接受综合康复治疗。

1.4 阳性结果判断标准 (1)临床观察阳性:小儿神经心理发育水平 (运动、视听觉、情感、语言、与周围人交往能力等)异常，经体格检查与神经系统检查 (肌张力、姿势、神经反射等)阳性;(2)GDS测评:DQ＜75分为异常;(3)颅脑B超或CT:符合影像学“异常”评估标准［4－5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 103例早产低体质量儿6个月时临床观察发现异常27例 (26.2%)，其中运动发育迟缓27例，伴肌张力异常15例，反射异常10例;12个月时临床观察发现异常15例 (14.6%)，其中运动发育迟缓15例，伴肌张力异常10例，反射异常10例;18个月时临床观察发现异常10例 (9.7%)，均有运动发育迟缓、肌张力和反射异常，其中，脑瘫 (CP)7例 (6.8%)，精神发育迟滞 (MR)3例 (2.9%)。

6个月时GDS测试异常21例 (20.4%);12个月时GDS测试异常13例 (12.6%);18个月时GDS测试异常10例(9.7%)。

6个月时颅脑B超检查异常8例 (7.8%)，表现为双侧侧脑室旁脑室质回声增强5例，蛛网膜下腔少量出血2例，脑白质发育异常1例;12个月时颅脑CT检查异常9例 (8.7%)，表现为双侧侧脑室扩大5例，脑外间隙增宽2例，脑白质范围减少2例;18个月时颅脑CT复查异常8例 (7.8%)，表现为双侧侧脑室扩大5例，脑白质范围减少2例，脑外间隙增宽1例。

2.2 临床观察异常与性别、孕龄和出生时体质量的关系 临床观察阳性结果 (18个月时)与性别 (X1)、孕龄 (X2)和出生体质量 (X3)进行多元回归，回归方程为:Y=－0.1857+0.0398X1+0.0240X2－0.2727X3。回归分析发现:出生体质量与临床观察异常有关 (P=0.004)，进一步分析临床观察异常与出生时体质量之间的关系，采用极端分组法比较，平均体质量 (2.34±0.05)kg为高体质量组 (28例)，平均体质量(1.60±0.12)kg为低体质量组 (28例)，18个月时低体质量组临床观察异常率高于高体质量组，差异有统计学意义 (P=0.031，见表1)。

3 讨论

早产低体质量儿出生后，医生和家长最为关心其生长发育是否正常，若婴儿期脑部影像正常和神经心理学评估和神经发育检查未发现异常，许多家长和医生不再重视其生长发育状况随访。本研究结果显示，在6个月、12个月和18个月随访时均存在临床观察异常，明确存在脑神经发育障碍，故早产低体质量儿无论脑部影像正常与否均应列为高危儿重点随访对象，以免延误患儿的早期发现、早期诊断和早期干预。

本研究结果显示，脑瘫发生率为6.8%，Abbor等［3］对1 473例新生儿期颅脑B超正常的极低体质量儿在出生后18～22个月进行体检，使用心理发育目录 (mental development index，MDI)对其神经发育状况进行了评估，其中脑瘫发生率为9.4%;MDI评分＜70分占25.3%;同时有脑瘫和MDI评分＜70分者占29.2%。说明在这类新生儿期脑部影像表现正常的早产低体质量儿中，脑神经发育障碍具有比正常体质量婴儿较高的发生率，本研究脑瘫发生率不高，估计是由于样本不同，本研究极低出生体质量儿 (VLBW)3例，其余均≥1.50 kg。

在随访方法上，不同时段的结果均显示临床观察 (神经心理学评估与神经发育检查)是早期发现异常的主要方法，影像检查中，颅脑CT优于颅脑B超，这与后者存在视窗问题和盲区有关，但其检查为无创、方便和经济的特点，在受检查囟门未闭合时，作为筛查手段是可行的，具有临床辅助价值，可作为常规随访检查手段。总之，以临床观察 (神经心理学评估与神经发育检查)为重点，结合影像学检查的综合方案是一种早期、客观、敏感的脑神经发育状况评价方法。

本研究不足之处是在对早产低体质量儿随访发现异常后，即进行及早干预，可能会影响脑瘫或精神发育迟滞的自然发生率的真实性。

表1 低、高体质量组早产低体质量儿的临床观察及影像结果比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of positive clinical observation and imaging results between low and high body mass groups of underweight premature children

1 王太梅，李徐玲，杨亚丽，等.脑瘫流行病学研究进展 ［C］.第四届全国儿童康复、第十一届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议论文集，2010－06－17.

2 Hayakawa M，Okumura A，Hayakawa F，et al.Nutritional state and growth and functional maturation of the brain in extremely low birth weight infants［J］.Pediatrics，2003，111:991 －995.

3 Abbot RL，Michael O'Shea，Shankaran S，et al.Adverse nerodevelopmental outcomes among extremely low birth weight infants with a normal head ultrasound:prevalence and antecedents ［J］.Pediatrics，2005，115(3):673－680.

4 夏焙.实用胎儿与小儿超声影像［M］.北京:人民卫生出版社，2003:129.

5 朱杰明.儿童CT诊断学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:21.

Follow－up Research on Cranial Nerve Growth of Underweight Premature Babies with Normal Imaging Results

LIU Yun，HUANG Gao － gui，SHI Hao，et al.Department of Rehabilitation Medicine，the Children's Hospital of Kunming，Kunming 650034，China

ObjectiveTo investigate the growth of cranial nerve of underweight premature babies with normal imaging results.Methods Early follow －up(6 months，12 months，and 18 months)was carried out among 103 underweight premature babies with normal imaging results to investigate the growth of cranial nerve.ResultsThe abnormality rates of clinical observation，Gesell Development scale(GDS)evaluation，and ultrasound imaging were 26.2%，20.4%，and 7.8%at 6－monthold，14.6%，12.6%，and 8.7%at 12－month－old，and 9.7%，9.7%，and 7.8%at 18－month－old.The abnormality rates in the underweight group were significantly higher than that in higher－weight group at the 18－month－old(P=0.031).ConclusionSome underweight premature babies with normal imaging may experience abnormal cranial nerve growth，which can develop into cerebral palsy or mental retardation in some severer cases.They should be closely followed up to ensure early detection and prompt treatment.

Infant，premature;Infant，low birth weight;Follow － up studies

R 722.6

A

1007－9572(2012)01－0158－02

昆明市科技项目 (06S115142－4号)

650034云南省昆明市儿童医院康复儿保科

2011－07－12;

2011－12－19)

(本文编辑:陈素芳)