不同呼吸参数机械通气对室间隔缺损合并中重度肺动脉高压10kg以下患儿体外循环术后指标的研究

张志功　伍明　周文武等

摘要：目的 比较不同呼吸参数对室间隔缺损合并中重度肺动脉高压低体重患儿体外循环术后血气及肺动脉压力变化的影响。方法 前瞻性将60例随机分组，应用不同呼吸频率及潮气量组合的呼吸参数进行机械通气支持，比较各组间血气指标及肺动脉压力的变化。结果 三种通气模式对部分血流动力学及动脉血气指标CVP、MAP、PaO2比较无统计学意义P>0.05，对患者PaCO2、pH值、ΔPAMP有统计学意义P<0.05。结论 稍高频率合适潮气量的机械通气对室间隔缺损合并中重度肺动脉高压低体重患儿术后血气及肺动脉压降低是有效的。

关键词：机械通气；室间隔缺损；中重度肺动脉高压；低体；体外循环

中图分类号： 文献标志码：A

Abstract：Objective To compare the influence of different respiratory parameters on ventricular septal defect with moderate-severe pulmonary arterial pressure and low weight children after cardiopulmonary bypass on blood gas and pulmonary artery pressure changes. Methods A prospective randomized 60 patients， using different parameters respiratory rate and tidal volume combination of mechanical ventilator support， changes in blood gas and pulmonary artery pressure comparison between groups. Results Three ventilation modes on the part of hemodynamics and arterial blood gas CVP， MAP， PaO2 was no statistically significant P> 0.05， the patients‘ PaCO2， pH value， ΔPAMP statistically significant P<0.05. Conclusion The higher the frequency of appropriate tidal volume mechanical ventilation in the postoperative ventricular septal defect with low birth weight infants with severe pulmonary hypertension and pulmonary blood pressure reduction is effective.

Key words：Ventilation；Ventricular septal defect；Moderate-severe pulmonary hypertension； Low weight； Cardiopulmonary bypass

对于无法行介入治疗且有中重度肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH）的室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）患者，当前的体外循环（cardiopulmonary bypass， CPB）下手术矫治是最终的治疗[1]。但是，在CPB中肺经历了缺血再灌注过程， 在目前的临床条件下不可避免的引起了肺泡组织及内皮损害， 而术后又必需进行机械辅助通气[2]。目前国内外提倡的保护性肺通气合并肺复张（Recruitment Maneuver，RM）策略推荐小潮气量，适度高的呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）对潮气量，PEEP都有广泛研究[3]，但对提高呼吸频率对此类患者的研究国内外均未见报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性随机选取2009年1月～2014年6月本院行体外循环CPB手术且体质量低于10 kgVSD合并中重度PAH患者（肺/体循环压力比值>0.46）共60例， 其中男34例， 女26例， 年龄1.2～3岁， 平均1.5岁， 平均体质量8.5 kg。术前行常规检查，排除有基础肺疾病的患儿。本研究经过医院伦理委员会同意，患者家属签署知情同意书。

1.2研究方法与观察及统计指标

1.2.1由同组CPB手术组成员按照统一的CPB手术操作 完成CPB手术， 术毕进监护病房， 由同台呼吸机（Maquet servo-i， 瑞典）进行机械通气，连接呼吸监护仪（Maquet servo-i， 瑞典）设定并监测呼吸参数等， 多导监护仪（GE Dash3000， 美国）监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度SaO2等；每2h抽动脉血测定并记录以下指标：①由血气分析机（Osmetech opti CCA， 美国）分析动脉血气，回监护室后24h内肝素化动脉血标本，统计并计算PaO2（mmHg）及PaCO2（mmHg）；②床旁超声心动图测量并计算术后回监护室当时肺动脉平均压（ PAMP 0h）及术后24h肺动脉平均压（ PAMP 24h），统计并计算肺动脉平均压差ΔPAMP（ PAMP 0h～ PAMP 24h）。

1.2.2分组 术后根据随机分组原则，将患儿分为三组，每组各20人。其中①A组，呼吸频率30～35次/min，潮气量8～10ml/kg体重；②B组，呼吸频率35～40次/min，潮气量7～9 ml/kg体重；③C组，呼吸频率40～45次/min，潮气量6～8 ml/kg体重。通气方式： 吸呼比均为1：1.8，容量控制压力支持+呼吸末正压通气（PEEP）模式，压力支持8～10cmH2O， PEEP设置4cmH2O。在患者清醒准备脱机拔管前呼吸模式改为同步间歇指令通气SIMV、PSV模式通气。研究期间其他治疗原则措施相同。

1.3统计学方法 数据处理，数据以（x±s）表示， 采用SPSS19.0， 采用q检验组间比较， 多组比较采用单因素方差分析。

2 结果

三种通气模式的PaCO2、pH值、ΔPAMP有统计学意义（P<0.05， 表1）；部分血流动力学及动脉血气指标CVP、MAP、PaO2比较差异均无统计学意义（P>0.05， 表1）。

3 结论

适度提高呼吸频率（呼吸频率35～40次/min，潮气量7～9 ml/kg）对VSD合并中重度PAH 10kg以下患儿改善呼吸功能，降低肺动脉压是有好处的。

4 讨论

目前国内外，对于体外循环术后的患者目前主张保护性肺通气及肺复张策略RM， RM要求较高的PEEP压力（35～45 cm H2O通气压力，持续时间20～40 s或10 个呼吸周期，PEEP通常15～20 cm H2O[4-5]，但对于合并有中重度PAH的低体重患儿一次实验性高PEEP对右心功能的影响往往是致命的。所以中重度PAH患儿是RM的禁忌[6]，而保护性肺通气要求的小潮气量、限压通气可有效避免了肺泡的过度扩张导致的气压伤和容积伤；合适程度的PEEP 可防止肺泡不张， 减轻剪切力及萎陷伤的发生等策略， 可明显的减少了肺损伤的发生，但低潮气量带来的CO2潴留又是中重度PAH患儿肺动脉高压危险的重要危险因素。因此，在合适的范围提高呼吸频率降低PaCO2成为必然选择。这在我们试验证实提高呼吸频率不仅对PaCO2，pH值有好处，对直接降低PAMP也是有统计学意义的。当然，实验也说明过度提高呼吸频率对血气指标及PAMP作用也是有限的，反而可能增加肺泡反复开合引起的剪切伤。

当然，对于VSD合并中重度PH低体重患儿机械通气还有诸多参数，进一步寻找合适的参数譬如PEEP有待更多研究。

参考文献：

[1]Liu J，Wang XF，Wang Y，et al.The incidence rate， high-risk factors， and short- and long-term adverse outcomes of fetal growth restriction：a report from Mainland China[J].Medicine （Baltimore），2014，93（27）.

[2]Wang G，Xiao S，Gao C，et al. The effects of cardiopulmonary bypass on pulmonary function during robotic cardiac surgery[J].Perfusion，2015，30（3）：213-218.

[3]张志功，周庆，刘一骐，等.初探三种不同呼吸模式对体质量15kg以下体外循环术后患儿的影响[J].中国实用医药， 2008，30（3）.

[4]Heinze H，Eichler W，Karsten J， et al. Functional residual capacity guided alveolar recruitment strategy after endotracheal suctioning in cardiac surgery patients[J].Crit Care Med，2011，39（5）：1042-1049.

[5]Unzueta C，Tusman G，Suarez-Sipmann F，et al. Alveolar recruitment improves ventilation during thoracic surgery： a randomized controlled trial[J].Br J Anaesth，2012，108（3）：517-524.

[6]Herbst- Rodrigues MV，Carvalho VO，Abrahao LH，et al. Alveolar recruitment maneuver in refractory hypoxemia and lobar atelectasis after cardiac surgery：a case report[J].JCardiothorac Surg，2012，7：58.

编辑/冯焱