产后妊娠高血压性心力衰竭大剂量呋塞米治疗的疗效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市妇幼保健院内科，河北唐山 063000）

产后妊娠高血压性心力衰竭大剂量呋塞米治疗的疗效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市妇幼保健院内科，河北唐山 063000）

目的观察大剂量呋塞米联合其他药物治疗产后妊娠高血压性心力衰竭的疗效及安全性。方法将产后妊娠高血压性心力衰竭患者120例随机分为呋塞米治疗组（第1治疗组、第2治疗组、第3治疗组）和常规治疗组（对照组）。观察4组患者在不同呋塞米用量下治疗前后血压的变化、西地兰用量、硝酸甘油平均输注速度及心力衰竭缓解时间。结果第3治疗组呋塞米常规用量平均是232mg，尿蛋白≥+++时平均用量586mg，西地兰平均用量0.8 mg、硝酸甘油平均输注速度62μg/min，较其他3组明显减少（P＜0.01）；心力衰竭平均缓解时间30h，与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。血清钾、钠维持正常范围。结论产后妊娠高血压性心力衰竭在西地兰、硝酸甘油、氨茶碱、吗啡、地塞米松的基础上联合应用大量呋塞米，可以快速减低心脏前负荷，能够较快的控制心力衰竭，减少西地兰、硝酸甘油的用量，同时血清钾、钠维持正常范围。呋塞米治疗产后妊娠高血压性心力衰竭安全、可靠。

高血压，妊娠；呋塞米；心力衰竭，充血性

妊娠高血压性心力衰竭是在妊娠高血压的基础上发生的以心肌损害为特征的左心衰竭证候群［1］，其病情凶险，是孕产妇主要死因之一，因此及时治疗极为重要。为避免发生电解质紊乱，呋塞米的常规用法应从小剂量开始，20mg/次，每日或隔日一次。然而随心力衰竭加重，有时常规用量利尿效果差。本研究目的是观察大剂量呋塞米联合其他药物治疗产后妊娠高血压性心力衰竭的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2005—2009年产后妊娠高血压性心力衰竭120例，年龄22～37岁，平均27岁；初产妇44例，经产妇76例；孕周29～36周38例，≥37周82例；合并贫血98例；低蛋白血症106例；双胎妊娠11例，单胎妊娠109例，全部剖宫产；血压≥180/120mmHg 95例。全部患者尿蛋白≥++。

1.2 入选标准：①既往身体健康，无心血管、内分泌、免疫系统及肝肾系统疾病史；②符合妊娠高血压诊断标准［1］；③符合心力衰竭的诊断标准［2］；④剖宫产后72h内出现心力衰竭。

1.3 临床表现：①症状，胸闷、喘憋118例，心慌、气短［3］、端坐呼吸98例，咯粉红色泡沫样痰56例。②体征，心率＞100次/min 102例，肺底可闻及细湿啰音106例。③心电图，ST段下移、T波低平或倒置46例。④X线胸片，心影扩大87例、肺水肿征象107例。⑤超声心动图，不同程度心脏扩大65例。

1.4 方法：将患者随机分为4组，每组30例，全部患者通过锁骨下静脉或股静脉微泵泵入10%氯化钾（氯化钾的量根据血钾浓度调节）；每24h常规静脉滴注0.9%氯化钠500～800mL（用于稀释抗生素）。对照组给予面罩吸氧5L/min、强心（西地兰，首剂0.4mg静脉注射，2～4h可重复）、吗啡0.3mg皮下注射、氨茶碱0.75mg稀释后24h微泵泵入、地塞米松10mg入壶、硝酸甘油10mg+5%葡萄糖50mL输液泵静脉注射，按10μg/min开始，5～10min增加5～10μg，血压不低于100/60mmHg、呋塞米首次40mg入壶，然后记录每小时总入量、总尿量，依负平衡值（总出量大于总入量）决定呋塞米的用量。对照组24h负平衡为零。治疗组除呋塞米、西地兰、硝酸甘油、氯化钾用量不同于对照组外，其余治疗与对照组相同。第1治疗组24小时负平衡＜1 000mL。第2治疗组1 000mL≤24h负平衡≤3 000mL。第3治疗组24h负平衡＞3 000mL。2组均采用多功能心电监护仪监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度。心力衰竭发生时、缓解后常规摄胸部X线片。

1.5 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，计量资料以¯x±s表示，方差不齐者采用数据转换，如转换后仍不齐则采用非参数统计。组间比较用F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 呋塞米用量：对照组常规用量40～60mg，平均48mg，尿蛋白≥+++时80～200mg，平均126mg，疗程1～3d。第1治疗组常规用量40～60mg，平均49mg，尿蛋白≥+++时100～360mg，平均260mg，

疗程1～3d。第2治疗组常规用量100～140mg，平均120mg，尿蛋白≥+++时160～540mg，平均424mg，疗程1～3d。第3治疗组常规用量200～240mg，平均232mg，尿蛋白≥+++时300～750mg，平均586mg，疗程1～3d。

2.2 西地兰用量：对照组1.6～3.2mg，平均（2.4± 0.3）mg。第1治疗组1.2～2.4mg，平均（1.8± 0.3）mg。第2治疗组1.0～2.4mg，平均（1.4± 0.2）mg。第3治疗组0.6～2.0mg，平均（0.8± 0.3）mg。治疗组明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。第3治疗组明显少于第1、2治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.3 硝酸甘油的速度：对照组硝酸甘油最大速度180μg/min。疗程1～3d。用药后心率增加10次/min以上36例，改变不明显或＜10次/min 84例，7例患者静脉滴注硝酸甘油过程中出现头痛，恶心。治疗组硝酸甘油的平均用药速度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。第3治疗组硝酸甘油的平均用药速度明显少于第1、2治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 各组硝酸甘油平均速度

2.4 心力衰竭缓解时间：从开始用药到呼吸困难消失、紫绀消失，肺部啰音基本消失，所用时间为心力衰竭缓解时间，对照组42～74h，平均（56±6）h，第1治疗组38～72h，平均（52±5）h，第2治疗组32～41h，平均（38±6）h，第3治疗组26～32h，平均（30±3）h。治疗组明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。第3治疗组明显少于1、2治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.5 血压变化：全部病例血压≥180/120mmHg 95例，最高血压240/150mmHg。4组病例治疗前平均收缩压、平均舒张压两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后收缩压、舒张压各组都有明显下降，两两比较差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），硝酸甘油降压的同时，呋塞米亦协同减压。见表2。

2.6 血清钾、钠：全部病例通过锁骨下静脉或股静脉每24h微泵泵入10%氯化钾30～65mL，疗程1～3d。每24h治疗前后血清钾均维持在3.5～5.5mmol/L。全部病例每24h常规静脉滴注0.9%氯化钠500～800mL（用于稀释抗生素），每24h治疗前后血清钠均维持在136～145mmol/L，全部病例未见不良反应。

表2 各组心力衰竭治疗前后平均收缩压与舒张压

3 讨 论

妊娠高血压病是妊娠期特有的疾病［4］，全身小动脉痉挛是基本病理改变。由于小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿［5-6］及血液浓缩。冠状动脉痉挛，引起心肌供血不足与间质水肿、心肌收缩力减弱，全身小动脉痉挛，外周阻力增加，左心后负荷增加，心排出量下降，形成低排高阻型心力衰竭。同时，妊娠高血压时水钠潴留，心脏前负荷增加。肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调亦加重水钠潴留。

利尿药物一般不主张应用，仅应用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。呋塞米用量24h＜1g［4］。目前有文献报道［7］，大剂量呋噻米治疗老年难治性慢性心力衰竭安全、可靠、耐受性好、短期疗效明显、不良反应少。本组病例选择大剂量呋塞米治疗孕妇产后妊娠高血压性心力衰竭耐受性好，短期疗效明显，心功能改善明显，结果与文献报道［8］相似。呋塞米一方面是一种高效利尿药［9］，其作用机制主要抑制髓袢升支髓质部对Na+、Cl-的重吸收，对升支的皮质部也有作用。其结果是管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度降低，肾小管浓缩功能下降，抗利尿激素的作用也减弱，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+～K+和Na+～H+交换增加，K+和H+排除增多，引起低盐综合征、低氯血症、低钾血症。另一方面对血流动力学的影响，它能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩张血管、改善循环的作用［10］。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在利尿作用中具有重要意义。呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。然而随心力衰竭加重，有时常规用量利尿效果差。给予大剂量呋噻米在肾脏髓袢可以达到理想有效浓度，发挥利尿作用，促进钠、水排泄。细胞外液容量增加，管周静水压增加，远端小管Na+重吸收减少，排出增加。液体从红细胞及内皮细胞外移，毛细血管液相阻力下降，心脏后负荷降低心功能改善。在强心、扩冠、解痉、抗炎的基础上，大剂量、快速使用呋塞米联合其他药物作用，90例患者尤其第3治疗组30例患者迅速达到治疗效果，本研究表明呋塞米用量达到40～750mg时，血清钾、钠可以维持在正常范围，未见明显不良反应，耐受性好。大剂量呋噻米治疗心力衰竭能较快的控制心力衰竭、减轻肺水肿，短期疗效明显，同时能减少西地兰、硝酸甘油的联合用量，协助降压，有利于改善产后妊娠高血压性心力衰竭的疗效。大剂量呋噻米治疗产后妊娠高血压近期效果显著，心功能改善明显，未见明显严重不良反应。

［1］ 乐杰，妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：92-99.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：161.

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［7］ 张清潭，石斗飞，李明娥，等.高渗盐水合并大剂量呋噻米治疗老年难治性心力衰竭疗效的观察［J］.中华老年心脑血管病杂志，2006，8（4）：225-227.

［8］ PATERNA S，DIPASQUALE P，PARRINELLO G.Effect of high -dose furosemid and small-volume hypertonic saline solution in fusionin compariso with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heafailure［J］.Eur J Heart Fail，2000，2（3）：305-313.

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［10］ CARR DB，GAVRILA D，BRATENG D，et al.Maternal hemodynamic changes associated with furosemide treatment［J］. Hypertens Pregnancy，2007，26（2）：173-178.

（本文编辑：刘斯静）

R714.246

B

1007-3205（2012）02-0180-03

2011-09-23；

2011-11-29

2010年唐山市科学技术研究与发展指导计划项目（10130257c）

汪春海（1972-），男，河北唐山人，河北省唐山市妇幼保健院主治医师，医学学士，从事妊娠期高血压病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.023