有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的相关因素分析

赖军华

（广西医科大学第四附属医院重症医学科，广西柳州 545005）

有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的相关因素分析

赖军华

（广西医科大学第四附属医院重症医学科，广西柳州 545005）

目的探讨有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的相关因素，为及早有效预防并控制感染提供科学依据。方法回顾分析重症有机磷中毒合并呼吸衰竭患者112例的临床资料，用Logistic逐步回归法分析患者年龄、合并误吸、使用呼吸机、血糖等因素与肺部感染的相关性。结果单因素分析提示，年龄、合并误吸、使用呼吸机、血糖、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅲ时间、胆碱酯酶活性、手卫生、超敏C反应蛋白、意识障碍或呼吸机支持后镇静剂的使用、住ICU时间等因素与继发肺部感染有关。多因素Logistic回归分析提示，合并误吸、使用呼吸机、手卫生，胆碱酯酶活性的降低程度对继发肺部感染有显著影响。结论合并误吸、使用呼吸机、手卫生，胆碱酯酶活性的降低程度是导致重症有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的危险因素。

有机磷化合物；中毒；呼吸功能不全；感染

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）合并呼吸衰竭病情凶险，病死率高，是急性有机磷农药中毒致死的主要原因。临床发现，重症有机磷中毒合并呼吸衰竭后极易继发肺部感染，病死率增加［1］。因此，我们有必要对重症有机磷中毒合并呼吸衰竭继发肺部感染的相关危险进行分析，及早采取有效的控制措施。本文对我科有机磷农药中毒合并急性呼吸衰竭病例112例进行分析研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2006年1月—2010年10月收治经口急性有机磷农药中毒合并急性呼吸衰竭患者112例，其中男性36例，女性76例；年龄14～72岁，平均（39.0±10.5）岁。服药后15min～3d，服毒量10～500mL。农药种类，敌敌畏65例，乐果29例，对硫磷16例，甲拌磷2例。全血胆碱酯酶活力（试纸法）均小于30%。昏迷87例，神志清楚25例。伴有不同程度呼吸困难、紫绀，呼吸频数＜12次/min或频数＞30次/min，呼吸停顿，呼吸幅度过浅，节律不齐，意识障碍，双肺满布湿性啰音。血气分析氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＜50mmHg的患者30例，氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg的患者82例。其中有108例患者动脉血氧合指数＜200mmHg。气管插管的最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者出现呼吸不规则、呼吸频率＞35次/min或＜12次/min、血氧饱和度＜90%或呈明显下降趋势、血气提示低氧血症（氧分压＜60mmHg）及高碳酸血症时即行气管插管，机械辅助呼吸，及时纠正缺氧［1-2］。

纳入标准，①住ICU时间＞48h；②肺部感染诊断符合1995年中华医学会制定的《医院获得性肺炎的诊断及治疗指南》［3］。排除标准，①住ICU＜48h或自动出院的患者；②患者既往明确的慢性肺部疾患、糖尿病、严重贫血等情况。

1.2 方法：采用现场和回顾性调查相结合的方法，对继发肺部感染者记录相关资料进行分析，共设定与继发肺部感染可能的11个相关因素，包括年龄、合并误吸、使用呼吸机、血糖、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅲ（acute physiology and chronicheal health evaluationⅢ，APACHEⅢ）、胆碱酯酶活性、手卫生、超敏C反应蛋白、意识障碍、呼吸机支持后镇静剂的使用和住ICU时间等。

1.3 统计学方法：应用统计学SPSS13.0软件进行数据分析处理，对危险因素分析采用单因素χ2分析及Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

严重有机磷中毒合并呼吸衰竭的患者112例中，机械通气支持82例，确诊肺部感染65例，肺部感染率79.26%（65/82）；65例感染患者中死亡4例占6.15%，占严重有机磷中毒合并呼吸衰竭患者的3.57%（4/112）。

2.1 合并误吸情况：重症有机磷中毒合并呼吸衰竭112例患者中毒后有呕吐表现86例或者经过洗胃治疗后从气道吸出胃内容物54例（62.79%）。

2.2 危险因素分析：将年龄、合并误吸、使用呼吸机、血糖、APACHEⅢ、胆碱酯酶活性、手卫生、超敏C反应蛋白，意识障碍或呼吸机支持后镇静剂的使用、住ICU时间等进行单因素分析。差异有统计学意义（P＜0.05）的变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示，合并误吸、使用呼吸机、手卫生，胆碱酯酶活性的降低程度等可能是严重有机磷中毒合并呼吸衰竭感染的危险因素。见表1，2。

表1 单因素Logistic回归分析结果Tab le 1 The resu lts of univariate Logistic regression

表2 多因素Logistic回归分析结果Tab le 2 M ultip le Logistic regression

3 讨 论

呼吸衰竭是重症有机磷中毒常见的并发症及死亡原因，且有机磷中毒合并呼吸衰竭后12～24h内呈进行性发展，在各种因素的作用下可能极易导致肺部感染。因此在临床中，有机磷中毒合并呼吸衰竭患者入院后均给予预防性抗生素治疗，尽管如此，中毒后肺部感染的发生率仍较高，鉴于此，寻找严重有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的危险因素，这对于及早进行相应的医学干预，改善患者的预后具有非常重要的临床意义。

毒物的作用使患者反复恶心呕吐；有机磷农药毒性剧烈，彻底的清除毒物，减少毒物的继续吸收和循环吸收，是干预中毒进展的重要手段［4］。中毒后往往要保留胃管反复多次使用大量液体洗胃；另气管导管留置于口腔，患者吞咽受限［5］，极易导致口腔分泌物、呕吐物、洗胃液、血液、病原体的误吸反流入气管内。反复插胃管、气管插管、吸痰等造成唇、咽、扁桃体和喉的损伤，加上气管导管的阻碍作用，不能进行有效的口腔护理，易导致口腔感染。口腔病原茵可经过胃管、气管导管和吸痰管进入呼吸道，大大增加肺部感染的风险。在本调查中，合并误吸是继发肺部感染的危险因素。

重症有机磷中毒合并呼吸衰竭因为存在呼吸功能不全，而机械通气是主要的救治措施。但人工气道的建立使气道失去了生理保护屏障的作用，侵袭性操作可损伤组织黏膜，破坏机体的防御机制。由于有机磷中毒呼吸肌麻痹，保护性反射消失，防御机能降低，不能有效的清除呼吸道分泌物，病原菌易侵入。加上大剂量的阿托品应用减少了腺体分泌，气道干燥致痰痂阻塞，导致呼吸道不畅，反复吸痰又不同程度地损伤了呼吸道黏膜，增加了感染机会［6］。随着机械通气时间的延长，发生呼吸机相关性肺炎的几率增加，是肺部感染的独立危险因素。

有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者严重者处于昏迷状态，自理能力缺乏或丧失，十分依赖医护人员而与医护人员的频繁接触。医护人员忙于抢救，有时往往可能会忽略了洗手的重要性。操作后不洗手或不认真洗手，无形中成了带菌者和传染源，通过手造成感染的机会增多，增加了肺部感染的发生率。

有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因呼吸衰竭死亡［7］。呼吸肌神经肌肉接头因大量乙酰胆碱蓄积而使神经肌肉传导障碍，呼吸肌麻痹。支气管分泌物增多、肺水肿、脑水肿进一步加重呼吸功能障碍［8］。胆碱酯酶活性监测在治疗上是很有帮助的，胆碱酯酶活动＜80%的低参考范围可能是一个重大风险［9］，提示从而容易继发肺部感染。

综上所述，合并误吸、使用呼吸机、手卫生、胆碱酯酶活性的降低程度是重症有机磷中毒合并呼吸衰竭患者继发肺部感染的危险因素，其结果可为临床早期控制继发肺部感染提供一定理论依据。

［1］ 庄荣，林盂相，孔万权.机械通气治疗急性有机磷中毒并发呼吸衰竭［J］.中国基层医药，2009，16（5）：793-794.

［2］ 陈玮.机械通气抢救重度有机磷农药中毒呼吸衰竭80例分析［J］.中国基层医药，2008，15（2）：330.

［3］ 黄亚才.急性有机磷中毒中间综合征院内肺部感染因素分析及预防［J］.海南医学，2001，12（7）：85-87.

［4］ 王汉蛟.87例重症有机磷中毒救治探讨［J］.中国医师进修杂志，2009，32（增刊）：130-131.

［5］ 中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-202.

［6］ 李秀英，曹玉霞.有机磷中毒气管切开肺部感染分析及护理［J］.菏泽医专学报，2004，16（1）：75-76.

［7］ 惠永平，张金凤，昊萍，等.血液灌流治疗急性有机磷中毒的临床观察［J］.国际移植与血液净化杂志，2010，8（4）：48-49.

［8］ 朱妹.有机磷中毒伴呼吸衰竭38例救治分析［J］.中原医刊，2002，30（4）：36.

［9］ ROBERTS DM，AARON CK.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.BMJ，2007，334（7594）：629-634.

（本文编辑：赵丽洁）

AN ANALYSISOF RELATED RISK FACTORS OF SECONDARY PULMONARY INFECTION IN PATIENTSW ITH ORGANOPHOSPHORUS POISONING COMPLICATED BY RESPIRTORY FAILURE

LAI Junhua
（Department of ICU，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China）

ObjectiveTo study the related factors of secondary pulmonary infection in patients with organophosphorus poisoning complicated by respiratory failure，and provide scientific basis for early preventing and controlling of infection.MethodsThe clinical data of 112 cases with acute organophosphorus poisoning complicated by respiratory failure were analyzed retrospectively，and correlation of pulmonary infection and patients’age，complicated aspiration，using ventilator and blood glucose etc were analyzed by Logistic stepwise regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that pulmonary infection was associated with age，combined aspiration，ventilator，blood glucose，acute physiology and chronic health evaluationⅢ（APACHEⅢ），cholinesterase activity，hand hygiene，sensitivity C-reactive protein，disturbance of consciousness and the use of sedatives after ventilator support，ICU days and so on.Multivariate Logistic regression analysis showed that combined aspiration，use of breathing machines，hand hygiene，the degree of cholinesterase activity reduction had significant effects on secondary pulmonary infection.ConclusionThe combined aspiration，the use of breathing machines，hand hygiene，the level of cholinesterase activity reduction are risk factors of secondary pulmonary infection in patients with organophorus poisoning complicated by respiratory failure.

organophosphorus compounds；poisoning；respiratory insufficiency；infection

R595.4

A

1007-3205（2012）02-0133-03

2011-10-18；

2011-12-19

赖军华（1974-），女，广西横县人，广西医科大学第四附属医院主治医师，医学学士，从事危重病医学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.004