心电图检出心室内传导障碍对健康评估的影响

刘景霞，林莆红，孙晓宁

随着心电图自动分析数字化12导联同步心电图机及技术的临床应用，心室内传导延迟、右室传导延迟、左间隔支阻滞越来越多的被心电图医师关注。为此，笔者对14 601例健康体检者心电图心室内传导阻碍发生情况进行分析总结，旨在进一步探讨心电图检出心室内传导障碍对健康评估的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-11～2011-11来福田健康体检中心心电图室随机检测心电图者14 601人；男7 653人占52.41%，女6 948人占47.59%。体检人群为政府机关人员、工厂企业职员工及离退休人员。

1.2 采集方法 采用12导同步心电图自动分析仪，受检者平卧，检查时嘱受检者安静，全身肌肉松弛，准确放置各导联电极，密切观察心电图视频，基线稳及有无干扰，实时自动心律二道（平均+心律，即记录每个导联一个平均心电图波形+固定Ⅱ导波形）F导联描记心电图，对发现异常心电图根据检查结果加做附加导联[1]。专业心电图医师逐日进行自动分析和人工分析并统计处理。

1.3 诊断标准 采用标准12导同步心电图分析的方法。软件ECG-7000系列心电图分析程序ECAPSⅡ以及ECG-8000系列心电图分析程序ECAPS12，采用中国心电学会，中国心律学会推荐的 《心电图标准化和解析的建议与临床应用》国际指南2009（以下简称国标）[2]，综合性的判定。

1.4 结果 采集心电图14 601份，其心室内传导障碍928例（6.36%），依次排序为右室传导延迟398例（42.89%），室内传导延迟 160例 （17.24%），完全性右束支阻滞 140例（15.09%），不完全性右束支阻滞92例（9.91%），左前分支阻滞89例（9.59%），完全性左束支阻滞15例（1.62%），左间隔支阻滞11例（1.19%），室内传导阻滞10例（1.08%），不完全性左束支阻滞9例（0.97%），左后分支阻滞4例（0.43%）。

2 讨 论

当今健康查体普遍均采用同步标准12导联心电图分析的方法，提高了原来用心电图分析不能得手的P波测量精度，并可得确实的分析结果，均通过专业心电图医师的排除伪差及标准边缘性误判，重新确认基础上，再应用国标综合判定。但自动分析为医师诊断有提示参考作用，更重要是对心电图数据测值精确，诊断出心脏各类传导延迟，提高了诊断速度、异常检出率及心电图诊断率。但心电图医师要具备丰富的目测经验，才能辨别真伪，排除误差。各种干扰、伪差、基线漂移、记录速度不准都会影响QRS波群时限的测量和诊断，所有的自动心电图异常数据要有专业人员确认后方可报告。

传统的心电图测量方法是用分规在心电图的坐标纸上测量QRS波群时限，测量时限单位是秒（s），测量精度为百分之一（如QRS波群时限0.11 s）。数字化的12导同步心电图机，有心电图自动分析软件，可将心电图QRS波群时限的测量参数以毫秒（ms）为单位，精确到千分之一（如QRS波群时限111 ms），比人工测量法至少要精确10倍，精确界定心室内传导障碍的界限，更进一步的提高了心脏传导阻滞的诊断率[2]。

室内传导障碍是指室上性激动下传心室，在心室内的传导异常，引起QRS波形形态和/时限异常。QRS时间在成人和儿童也存在年龄和性别的差异，目前年龄≥16岁者QRS波群时限>110 ms应视为异常。且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准[2]。QRS波群时限>110 ms、<130 ms的为非特异性室内传导延迟（简称室内传导延迟），且与阻滞没关系的；QRS波群时限≥130 ms的为非特异性室内传导阻滞（简称室内传导阻滞），且与右束支阻滞及左束支不成立的[2]。非特异性室内传导延迟、室内传导阻滞多见于正常人，少数见于冠心病、心肌炎、心肌病、电解质紊乱等疾病；本文检出右室传导延迟398例，占总检出人数的42.89%。心电图表现为，V1/V2呈 RSR（QR）波，在 V1和 V2中 R 振幅>0.1 mV，R幅>0.02 s无 S波，R振幅>0.mV，R幅>0.02 s。 当 V1/V2呈RSR（QR）波时，宜分别在 V1、V2上一肋、下一肋、V3R 做描记，以排除电极放置位置引起误判。右室传导延迟可见于正常人，部分冠心病及心肌病患者，部分慢性肺部疾患，轻度的右室肥厚或扩张的患者，以及先天性心脏病房间隔缺损患者尤多出现这种心电图改变。其机理可能是由于右束支的远端纤维受损，室间隔及右心室除极仍如正常进行[3]。本文资料统计完全性右束支阻滞140例明显高于完全性左束支阻滞15例，因右束支细长，主要由左前降支供血，其不应期一般比左束支长，发生阻滞较多见[4]。

左间隔支的研究由来已久，但存在争议。20世纪初，Tawara发现左束支（LBB）分成3束，即左前分支（LAF）、左间隔支（LSF）、左后分支（LPF）。这一发现对心电图研究产生了巨大影响。本文资料左间隔支阻滞11例，占总检出人数的1.19%。左间隔支的解剖多样性，极易与其他心电现象伴发的心电异常混淆，使LSFB的诊断标准难以完全接受。目前尚缺乏广泛接受的标准，综合国内外一些相关报道总结如下：ECG 可能的诊断标准：①I、V5、V6导联间隔 q 波消失；②V1～V3导联出现 q波；③V2导联 R波振幅>15 mm（振幅>V3），R/S>1（需除外可能致右和/或中胸导联高R波因素，如RBBB、左室异位、胸前导联移位、右室增大、间歇性预激综合征以及后壁心肌梗死、肥厚型心肌病、进行性肌营养不良等临床病因，LSFB是建立在排除以上可能形式基础上的诊断）；④QRS时限正常[5]。亦有将左间隔支阻滞（LSFB）分为A型和B型，A型LSFB：左隔面向右隔面的除极延缓，使QRS初始向量指向左前，QRS环体前移，出现右胸导联高R波，V1、V2导联 R/S>1 或 RV2>RV6，V5、V6多无起始 q 波或 q<0.1 mV。B 型LSFB：间歇出现LSFB时，由于左间隔支阻滞，使QRS初始指向右前的向量消失，右胸导联出现间歇性Q波或QS波；发作与正常时的PR间期相等。不论诊断标准明确与否，LSFB的存在是无疑的。而由于解剖及电传导上的复杂性，其表现形式隐匿多样。LSFB在发展中国家常见原因为冠状动脉供血不足，而在拉丁美洲主要为Chagas病所致，其发生形式多为间歇性或短暂性。

综上所述，心电图是确诊室内传导障碍和心律失常最精确的方法[2]，能为健康管理教育及早期干预心血管疾病提供依据，是早期发现心血管危险因子的不可缺少的检查方法，对年轻人提高健康意识，养成良好的生活习惯，注意心理及工作环境的适应能力；对中老年人提高发生心血管事件防范意识，做好膳食、运动等健身早期干预举措。心电图是现代健康查体中最普通、最简便、最快捷、最经济、最基础的常规检查方法。

[1]陈 新.黄宛临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2010.546.

[2]中国心电学会、中国心律学会编译.心电图标准化和解析的建议与临床应用.国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009.14-70.

[3]陈 新.黄宛临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2010.434.

[4]方丕华，张 澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010.220.