羊膜修复联合泪小管吻合术治疗泪道断裂

宋学英，胡长娥，齐绍文，李庆和，杨慧春

眼睑撕裂致泪小管断裂是眼科常见急症，单纯泪小管断裂的吻合手术后泪小点闭锁、组织缺失、吻合术后瘢痕收缩等会导致手术失败。笔者对采用羊膜修复联合泪小管吻合治疗外伤性泪小管断裂资料总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006-02～2009-11在笔者所在医院接受治疗的急诊外伤性泪小管断裂患者36例。男19例，女17例；年龄13～64岁，平均30.42岁。伤后就诊时间：1～35 h，平均7.89 h。随机分为两组，年龄、伤情具可比性，20例采用羊膜修复联合泪小管吻合术 （修复组），16例单纯泪小管吻合术 （对照组）。术后随访6～21个月。

1.2 羊膜的制备 在无菌操作下进行，取健康孕妇剖宫产所获得的羊膜（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，人类免疫缺陷病毒均为阴性）。生理盐水冲洗掉血迹，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离，用1∶4000庆大霉素生理盐水浸泡10 min，再用生理盐水反复冲洗，将羊膜上皮面朝上平铺于无菌贴膜纸上，按所需大小剪成约5 cm×6 cm的小片，放入无菌纯甘油中，24 h后更换无菌纯甘油，密封存于4℃冰箱中，应用时首先用生理盐水冲去甘油，再泡入1∶2000的庆大霉素生理盐水液中复水30 min后使用。

1.3 手术方法 修复组：常规眶下神经、筛前神经阻滞麻醉，清洗伤口，在手术显微镜下寻找断端，寻找到呈粉红色喇叭口样泪小管鼻侧断端，注入生理盐水确认后，泪道探针扩大泪小管，经泪囊、鼻泪管进入鼻腔。取硅胶管从泪小点进入从断端穿出，取宽8 mm的复水羊膜，上皮面向内卷于硅胶管上3圈，10-0线缝合固定于硅胶管上，然后从鼻侧断端插入硅胶管，鼻侧、颞侧断端泪小管均覆盖于羊膜上，泪小管断端对位缝合，对位缝合眼轮匝肌、睑结膜、皮肤，下泪小点处硅胶管固定。对照组：常规眶下神经、筛前神经阻滞麻醉，清洗伤口，在手术显微镜下寻找泪小管断端，寻找到呈粉红色喇叭口样泪小管鼻侧断端，注入生理盐水确认后，泪道探针扩大泪小管经泪囊、鼻泪管进入鼻腔。取硅胶管从泪小点进入从断端穿出，然后从鼻侧断端插入硅胶管，泪小管断端对位缝合，对位缝合眼轮匝肌、睑结膜、皮肤，下泪小点处硅胶管固定。术眼绷带加压包扎。术后48 h去除包扎，术后5 d拆皮肤线。术后4个月拔除置管，于拔管后第 1、2、4周，第 2、3个月复查。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计学软件，χ2检验。

2 结果

2.1 疗效标准 治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪；好转：泪道冲洗通畅，有溢泪；无效：泪道冲洗不通畅。随访6～21个月，修复组治愈19例，好转或无效1例；对照组治愈11例，好转或无效5例。两组治愈率 χ2检验有统计学差异（χ2=4.41，P<0.05）。

2.2 泪液清除率（TCR） 通过Schirmerl试验（SIT）检测泪液清除率，简单的方法可通过ST试验检测TCR，结膜囊内滴入0.25%荧光素钠5 μl，每10 min测试1次SIT试验，滤纸放置1 min/次，共3次，泪液清除功能正常者在第一条滤纸以后染色开始消退[1，2]。修复组正常19例，异常1例；对照组正常10例，异常6例。两者正常率经χ2检验有统计学差异（χ2=5.99，P<0.05）。

2.3 并发症 修复组无羊膜排斥反应，无吻合口糜烂裂开者，无留置管暴露者，无瘢痕收缩泪道粘连者。对照组吻合口糜烂裂开1例，留置管暴露2例，瘢痕收缩泪道粘连1例，均经二次手术治疗，采用羊膜移植置管治愈。

3 讨论

泪小管管壁很薄，位置表浅，当眼睑受到外力钝挫伤、撕脱伤等很容易造成泪小管断裂。随着显微手术技术的进步，泪小管吻合手术成功率大大提高，导致手术失败的主要原因是术后瘢痕的形成，泪小管再阻塞，特别是复杂性泪小管断裂的患者手术成功率更低。如何提高手术成功率，国内外学者在泪小管断端的寻找、留置支架的材料、留置方式及缝合等方面进行了研究，但对于术后减少瘢痕形成，促进早日修复报道很少。本文针对外伤性泪小管断裂的患者，采用羊膜移植修复的技术，旨在减少术后瘢痕形成、促进修复，使临床效果得到提高，减轻患者痛苦。

羊膜是胎膜的最内层，由滋养细胞层分化而来，羊膜的基底膜是上皮细胞分化、增生的优良基质床，因此羊膜作为移植底物，是提供基质，而不是移植上皮活细胞。羊膜不表达HLA-Ⅱ类抗原，抗原性极低，用于异体移植时一般不产生排斥反应[3]。羊膜中含有各种蛋白成分，如层黏连蛋白、纤维连结蛋白、及胶原纤维等，可促进泪小管上皮细胞的分化和增生，增强上皮细胞的粘附性，在上皮创伤愈合中起重要作用。羊膜又含有多种蛋白酶抑制因子，通过抑制蛋白酶发挥抗炎作用，促进上皮愈合。

直接在手术显微镜下行泪小管吻合术已被认为是修复泪小管断裂的标准方法[4]。术后功能修复的远期效果在于泪小管吻合处形成稳定的管腔[5]。泪小管断裂吻合术后由于组织瘢痕收缩而扭曲泪小管阻碍泪液的导流，导致手术失败[6]。羊膜可抑制TGF-β1的表达，减少成纤维细胞分化增殖，同时可抑制转化因子TGF-β5的表达，减少瘢痕形成，提高手术成功率，从本文结果得到证实。TCR可了解泪液清除有无延迟，也是术后判断疗效的可靠标准。本文泪液清除率两组比较进一步证明羊膜修复提高手术成功率。

采用羊膜移植修复吻合治疗，羊膜移植术后局部反应轻，促进泪小管的吻合口愈合，减轻炎症、瘢痕，较对照组手术成功率高。术后无排斥反应、留置管暴露、瘢痕收缩泪道粘连。

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