三踝骨折的手术治疗体会

金 鹏 白永哲

(河北省秦皇岛市山海关人民医院骨外科，河北 山海关 066200)

踝关节是人体最大的负重屈戊关节，关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能。三踝是指内踝、外踝、后踝，三踝骨折是踝关节损伤中最严重的类型之一，属于复杂的关节内骨折，如果治疗不当，不能恢复踝关节的正常解剖位置关系，极易影响关节的稳定性，造成创伤性关节炎。2003－03—2010－09，我们采用切开复位内固定术治疗三踝骨折患者43例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部43例均为秦皇岛市山海关人民医院骨外科住院患者。男25例，女18例;年龄18～54岁，平均32岁;受伤至手术时间6 h～14 d;车祸伤21例，生活扭伤16例，高空坠落伤6例;闭合伤36例，开放骨折7例;骨折按Lauge－Hansen法进行分类［1］:旋前－外展型13例，旋后－外旋型18例，旋前－外旋型12例。所有患者均经X线片检查诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 选用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀下垫沙袋便于手术中对外踝及后踝的处理。术中可使用止血带以减少出血并使术野清晰。骨折固定顺序是先固定后踝，再根据内外踝的骨折具体情况来决定内外踝的固定顺序。行Gatellier－Chastang后外侧入路来显露后踝。后踝采用拉力螺钉固定，先以点状接触固定器钳夹持骨折块使之复位满意后，以骨膜剥离器推顶骨块维持复位，2枚拉力螺钉由前向后拧入。外踝可用重建钢板、1/3管型板、解剖板固定，固定前钢板应充分塑形，放置于后外侧。以内踝尖为中心做内侧弧形或长弧形切口，注意保护隐神经和隐静脉，复位内踝后，以2枚拉力螺钉固定或1枚拉力螺钉附加1枚克氏针固定。内外踝固定之后，判断下胫腓联合的稳定性。如不稳定，于踝关节上方2～3 cm处，平行于胫距关节面，以非拉力方式，经腓骨向胫骨拧入1枚皮质骨螺钉，穿过3层皮质固定，方向从后外向前内倾斜25°～30°，固定时应在距小腿关节最大背伸位以防止踝穴过紧影响以后背伸。C型臂透视确认骨折复位良好，内固定位置正常，冲洗，放置引流管，关闭切口。下胫腓联合不稳定者予石膏托外固定。

1.2.2 功能锻炼 未行石膏托固定的患者，术后即行非负重的主动踝关节屈伸活动功能锻炼。术后行石膏托固定的患者，2周后拆除石膏，行非负重的主动踝关节屈伸活动功能锻炼。所有患者4～6周后复查X线片，开始部分负重锻炼。6周后可取出胫腓稳定螺钉，逐步丢拐完全负重行走。

1.3 疗效标准 根据患者踝关节功能恢复情况及X线片结果拟订。优:功能正常或接近正常，无疼痛及畸形;良:劳累后踝关节轻度疼痛不适，屈伸略受限，范围10°～15°;可:偶有踝关节痠胀无力，屈伸受限，范围 16°～30°。

2 结果

本组43例患者均获得8～24个月随访，骨折均愈合良好。结果:优31例(72.1%)，良7(16.3%)例，可5例(11.6%)，优良率 88.4%。

3 讨论

3.1 手术时机 踝关节骨折最理想的手术时机是局部水肿和骨折处皮肤张力性水疱形成之前，如不能急诊手术，应待局部肿胀消退，软组织条件适宜后，再行手术治疗。骨折初期的肿胀多由血肿引起，早期急诊切开复位内固定的技术可减轻血肿，允许手术切口在无张力的情况下关闭［2］。本组病例35例为伤后2～8 h内手术;3例入院时踝部已出现严重的张力性水疱，2例局部皮肤擦伤严重，3例复合伤，均延迟7～14 d后手术。延期手术患者均予以简单的闭合手法整复及石膏托外固定，待皮肤表面水疱消退，擦伤处的上皮形成，无渗出，手术部位的皮纹征出现时予以手术治疗。

3.2 后踝骨折固定 后踝骨折是否需内固定主要依据骨折块的大小和移位的情况。如骨折块累及关节面大于25%，踝关节接触面积将减少12%，可以造成距骨向后脱位，致关节软骨退变，有导致创伤性关节炎的危险，这种情况下应行切开复位内固定治疗，以保证关节面的平整及踝关节的稳定。本组处理后踝骨折时，均采用1～2枚拉力螺钉由前向后固定，复位后以点状固定器夹持固定，一助手用骨膜剥离器由后向前推顶骨块，以保证骨块在钻孔和拧入螺钉时位置不移动。由前向后固定可以减少踝关节后方的剥离范围，具有损伤较小，骨折愈合之后取钉方便的优点。

3.3 外踝骨折固定 腓骨短缩和外旋畸形的纠正及恢复腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝复位及固定的关键。踝关节外侧结构的重要性不容忽视，距骨外移1 mm，胫距关节接触面减少约42%，外踝固定的意义就是阻止距骨向外侧脱位［3］。如果外踝未达到解剖复位或固定不牢固，必然造成关节面不平，踝穴增宽，距骨在踝穴内失去稳定性，导致创伤性关节炎的发生。因此，外踝骨折必须争取解剖复位、牢固固定。术中注意事项:①要将钢板仔细塑形，否则骨折不易解剖复位，且可导致踝穴变窄;②钢板应放于后外侧，以保持外踝的10°～15°外翻角;③要保证钢板得到良好的软组织覆盖，术中需仔细缝合骨膜、皮下、皮肤，术后防止软组织过度肿胀或感染导致钢板外露。

3.4 内踝骨折固定 内踝也要做到解剖复位，恢复踝关节面，保持与距骨的正常接触。复位和固定可以参考前侧和外侧骨折线的对合情况，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准。术中注意事项:①嵌入内踝骨折间隙的三角韧带及骨膜应彻底清除，以利于内踝骨折端的解剖复位及顺利愈合;②为保持关节面光滑，恢复胫骨角，必要时可部分切开前侧关节囊，直视下观察前内侧关节面的复位情况;③对于内踝的骨折块固定，如果处理不当，可能造成钻孔过程中骨块碎裂，导致固定困难。我们的经验是，当骨块较大时，可小心钻孔，用2枚拉力螺钉固定，防止旋转，螺钉不需太紧，以免胫骨角改变或踝穴内上角受挤压而突起，或者骨块碎裂;如果骨块较小，在打入1枚拉力螺钉以确保骨块稳定固定的同时，可附加1枚克氏针固定，防止旋转;固定过程中，必须注意钉道或针道的方向，确保螺钉或克氏针不通过关节面。

3.5 下胫腓联合处理 下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓联合前韧带、下胫腓联合后韧带、胫腓骨间韧带、胫腓横韧带4个部分所组成。对于下胫腓联合分离复位后是否要进行固定，目前存在一些分歧。Saltzman等［4］认为，治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离可只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨，将踝关节背屈，在下胫腓的近侧于踝关节上方2～3 cm平行于胫距关节面处，经腓骨向胫骨拧入1枚皮质骨螺钉，穿过3层皮质固定，方向应从后外向前内倾斜25°～30°，以固定外踝和下胫腓联合。

3.6 术后处理 下胫腓联合不稳定者予石膏托将踝关节固定于90°位固定2周，胫腓稳定螺钉于术后6周取出。功能锻炼是整个治疗手段中必不可少的环节，所有患者4～6周后开始部分负重锻炼，并逐步丢拐完全负重行走。持续被动运动(continues passive motion，CPM)机近年来在骨折术后临床中得到了广泛的应用，一方面可以促进局部血液循环，改善静脉回流，减少深静脉血栓形成发生几率;另一方面可以增加关节软骨的营养代谢能力，促进间充质细胞向关节软骨分化，从而促进软骨愈合。

综上所述，手术治疗三踝骨折既要选择正确的手术时机，采用恰当的固定方式，又要结合科学合理的术后康复功能锻炼，才能最大限度的减轻患者痛苦，取得满意的临床疗效。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005:1102.

［2］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社，2003:568.

［3］刘耀升，毕大卫，谢水法，等.三踝骨折手术治疗的相关因素分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(2):138－139.

［4］Saltzman R，French BG，Mizel MS.Ankle fracture with syndesmotic injury［J］.J Orthop Trauma，2000，14(2):113－115.