刘玉洁辨治抑郁症经验

王清贤 赵 卫

(河北省唐山市中医医院脾胃病科，河北 唐山 063000)

抑郁症是以情绪低落、兴趣低下、易于疲劳为主症，并有相应思维和行为改变的情感障碍性疾病，临床表现为情绪低落、兴趣低下、反应迟钝、情绪不宁、胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻、失眠健忘、头晕头痛、疲乏无力、食欲性欲减退等。抑郁症散见于中医学古籍郁证、脏躁、百合病、癫狂、惊悸、头痛、不寐、奔豚气等病中。刘玉洁主任医师是河北联合大学中医内科硕士研究生导师，河北省第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十五”重点学科唐山市中医医院心血管科学科带头人，全国200名优秀中医临床人才之一，对抑郁症的辨证治疗有独到见解，现介绍如下。

1 辨证论治

1.1 肝气郁结型 多因情志所伤，郁怒不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。证见精神抑郁，情绪不宁，焦虑烦躁，胸满胁痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，大便不畅，女子月经失调，舌质淡黯，苔薄腻，脉弦。治宜疏肝理气解郁。代表方:柴胡疏肝散、四逆香佛二花汤。药物组成:柴胡 10 g，白芍药 10 g，枳壳 10 g，川芎 10 g，香附10 g，陈皮 10 g，炙甘草 6 g，香橼 10 g，佛手 10 g，黄芩10 g，玫瑰花15 g，代代花15 g，丝瓜络10 g。方中柴胡疏肝解郁;枳壳、香附、陈皮、川芎加强疏肝行气、和血止痛之效;白芍药、炙甘草缓急止痛;香橼、佛手其性平和，理气而不伤阴;玫瑰花、代代花行气解郁，疏肝和胃;黄芩、丝瓜络清肝通络，助柴胡畅达气机。诸药相配，肝郁得解，气机得畅，抑郁得除。

1.2 痰热内蕴型 嗜食肥甘厚味，过度饮酒，损伤脾胃，滋生痰浊，加之生活、工作压力大，情绪紧张忧郁，郁久化火，致痰热胶着，气机不畅，心神被扰而发病。证见精神抑郁，兴趣低下，精力减退，惶恐不安，头晕头重如裹，心烦呕恶，夜不能寐，纳差脘闷，口干苦，舌质偏红，舌苔白腻或黄厚，脉弦滑。治宜清热化痰，安神定志。代表方:黄连温胆汤加减。药物组成:黄连6 g，清半夏10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓 15 g，枳壳 10 g，炙甘草 6 g，石菖蒲 10 g，远志10 g，茯神30 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤 40 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，龙齿40 g。方中黄连清心火;清半夏降逆和胃，燥湿化痰;竹茹清热化痰，止呕除烦;枳壳行气消痰，使痰随气下;陈皮理气燥湿;茯苓健脾渗湿，祛痰;炙甘草益脾和胃，调和诸药;石菖蒲、远志、茯神化浊开窍安神;炒酸枣仁、夜交藤养心安神;生龙骨、生牡蛎、龙齿镇肝安神。全方共奏清热化痰、安神定志之效。

1.3 热郁少阳型 忧郁恼怒太过，肝失条达，气失疏泄，肝气郁结，气郁化火，枢机不利所致。证见心情抑郁，焦虑恐惧，伴见心慌，气短，胸闷，失眠心烦，头晕，坐卧不宁，注意力难以集中，舌质稍红，苔薄黄腻，脉弦细。治宜和解少阳，通阳泻热，重镇安神。代表方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成:柴胡10 g，黄芩 10 g，清半夏 10 g，党参10 g，茯苓 15 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，丹参 30 g，郁金10 g，合欢皮30 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤 40 g，炙龟版(先煎)10 g，龙齿40 g。方中小柴胡汤和解少阳，清胆热，调气机;生龙骨、生牡蛎、、炙龟版、龙齿潜镇安神;茯苓宁心安神;丹参、郁金、合欢皮活血解郁安神;炒酸枣仁、夜交藤养心安神。诸药共奏和解少阳、通阳泻热、重镇安神之功。

1.4 气滞血瘀型 由于肝郁气滞，气滞血行不畅，脉络瘀阻而成。证见精神抑郁，性情急躁，头痛失眠，胸胁疼痛，心悸怔忡，月经失调，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治宜活血化瘀，行气解郁。代表方:血府逐瘀汤加减。药物组成:桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，生地黄 10 g，赤芍药10 g，川芎 10 g，牛膝 15 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳壳10 g，甘草 6 g，丹参30 g，郁金10 g，合欢皮30 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤30 g。血府逐瘀汤是由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃红四物汤活血化瘀而养血;四逆散行气和血而疏肝;桔梗为舟楫，载药上行;牛膝通利血脉，引血下行;丹参、郁金、合欢皮清心解郁安神;炒酸枣仁、夜交藤可宁心安神。诸药互相配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自除。

1.5 心脾两虚型 患病日久，肝郁抑脾，耗伤心气，营血不足，或素体虚弱，思虑不解，劳伤心脾，使心脾两虚，心失所养而致。证见自卑，心悸胆怯，多思善疑，惶惶然如将捕之，神疲乏力，头晕健忘，失眠纳差，便溏，面色无华或萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜健脾养心，益气补血。代表方:归脾汤。药物组成:党参18 g，黄芪30 g，白术10 g，当归 10 g，炙甘草 6 g，木香 6 g，龙眼肉 20 g，茯神 30 g，远志10 g，炒酸枣仁30 g，大枣5枚，郁金10 g，合欢花30 g。归脾汤是四君子汤和当归补血汤加味组成。四君子汤补气健脾培补后天生化之源;当归、黄芪补气生血;龙眼肉、茯神、远志、炒酸枣仁补益心脾，安神定志;木香理气醒脾，使之补而不滞;大枣补益脾气，缓肝急并治心虚;郁金、合欢花开郁安神。诸药配伍，共奏健脾养心安神、益气补血开郁之效。

1.6 肝肾阴虚型 久郁化火伤阴，肾阴不足，水不涵木，肝肾阴虚，虚热内扰而发病。证见情绪低沉，精神疲惫，少寐多梦，眩晕心悸，心烦易惊，盗汗，腰膝痠软，男子遗精，女子月事不调，舌质红，苔少，脉弦细而数。治宜疏肝解郁，滋养阴精。代表方:滋水清肝饮化裁。药物组成:柴胡6 g，当归 10 g，白芍药 10 g，栀子 6 g，生地黄 10 g，熟地黄10 g，山药 10 g，牡丹皮 10 g，泽泻 10 g，茯苓 15 g，山茱萸10 g，炒酸枣仁 24 g，女贞子 15 g，墨旱莲 15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。方中六味地黄丸滋补肝肾为主药;柴胡、当归、白芍药既疏肝气，又柔肝阴;柴胡、栀子、牡丹皮相配清泻肝火;炒酸枣仁养心安神;女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴;生龙骨、生牡蛎善于敛镇肝火，镇心安神。诸药合用，可滋肾柔肝，解郁清热，镇心安神，标本同治。

1.7 其他 刘玉洁主任医师认为治疗抑郁症以理气开郁为基本法则，提倡调畅气机为第一要法。故在临床用药时多以逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆香佛二花汤及黄连温胆汤加减化裁。临证还注重加减用药:以心情郁闷为主，加丹参、郁金、合欢皮清心解郁安神;以悲伤欲哭为甚，加百合、浮小麦、大枣清心安神;以不寐为主，加炒酸枣仁、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、龙齿养心重镇安神;神志恍惚，记忆力减退明显，加石菖蒲、远志、茯神、炙龟版、龙齿清心开窍化浊，重镇安神;围绝经期烘热汗出较多，加桑叶、浮小麦、糯稻根平肝敛汗;伴头晕较重，加天麻、钩藤平肝潜阳;苔黄厚而腻，加茵陈、泽泻、天竺黄清热化浊利湿;夜寐早醒，加生龙骨、生牡蛎、龙齿、珍珠母重镇安神。

2 临床思辨特点

2.1 疏肝解郁是贯彻整个治疗过程的基本方法 刘玉洁主任医师认为抑郁症患者常承受来自工作、学习、家庭、婚姻以及社会各方面的压力，在心理上发生着明显的变化，情绪抑郁，情感脆弱，因而肝气易于郁滞，加之肝肾同源，肝血暗耗，易于出现情绪急躁、心烦易怒等肝郁表现。所以在治疗过程中，不论哪种辨证类型，疏肝解郁是贯彻整个治疗过程的基本方法。

2.2 安神定志是必要的治疗方法 抑郁症的整个发生、发展过程中，不论肝气郁滞还是肝肾不足，均可影响到心，以致出现肝火扰心、心肾不交、心神失养等因素而导致不寐。因此，刘玉洁主任医师关注安神定志。养心安神常用酸枣仁、柏子仁、小麦;解郁安神常用合欢花、合欢皮;交通心肾常用交泰丸、夜交藤;滋阴安神常用五味子;清心安神常用百合、丹参;重镇安神常用生龙骨、生牡蛎、龙齿。

2.3 注重温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤的应用 刘玉洁主任医师认为，由于生活水平提高，节奏加快，竞争压力与日俱增，抑郁症以实证为主，尤其以痰热内蕴和热郁少阳、三焦气机不利多见，虚证则相对少见。前者每以温胆汤化裁治之，后者多以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗，只要抓住病机，辨证施治，加减用药无不桴鼓相应。

2.4 强调用药时间是很重要的环节 抑郁症患者往往情感脆弱、生性疑虑、信心丧失，易受各种环境因素的影响，在治疗过程中，病情容易复发。因此，刘玉洁主任医师强调患者要坚持服药治疗，以3个月为1个疗程，服药时间以餐后90 min为最佳，切忌断续用药，向患者讲清利弊，使其有很好的依从性，获得较好的疗效，防止反复发作，以达预期效果。

刘玉洁主任医师强调抑郁症用药治疗的同时，还要积极配合心理治疗。《素问·汤液醪醴论》曰:“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《临证指南医案·郁证》亦曰“郁症全在病者能移情易性”。心理活动会直接影响抑郁症患者的病程和预后。由于抑郁症的病因病机复杂多样，故心理治疗也要适乎其变，因人而异。刘老师临床常采用移精变气法、言语开导法、情志相胜法对患者进行心理治疗，效果显著。