周潮温阳法治疗消渴及其并发症经验

徐江红 曹 亮

(河北省秦皇岛市中医医院糖尿病科，河北 秦皇岛 066000)

周潮系河北省秦皇岛市中医医院糖尿病科主任中医师，从事中医治疗消渴及其并发症30余年，对消渴及其并发症有着自己的独特见解，疗效显著。我们有幸随师侍诊，对周老师采用温阳法治疗消渴及其并发症有了一定认识，介绍如下。

1 病因病机

在对消渴病机的认识上，传统观点均认为以阴虚为本，燥热为标，消渴日久，阴伤及气，气损及阳，致气阴两虚，阴阳两虚，与此相适应的“滋阴清热、益气养阴法”也成为治疗消渴的正治大法。周老师认为此论有失偏颇，对于阳气在消渴中的作用认识不足，因为阳虚也能致消渴，历代医家有较多论述。张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”肾气丸是补肾阳名方，肾阳虚，气化无力，津液无以上承，故见消渴。王焘《外台秘要》“消渴者，原发其病，此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也”，指出消渴病机当责于“腰肾虚冷”之肾阳虚。张介宾《质疑录》中说:“此元阳既亏，金寒水冷，则阴邪乘之;阳衰则气虚，阳不帅阴，则水气不化。故饮水多且便溺多，为肺肾之消。”明言肺消病本在“元阳亏”。张景岳《景岳全书》云:“消证有阴阳，尤不可不察……火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。”指出阳虚消渴的病机为“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二……是皆真阳不足，火亏于下之消证也”。赵献可《医贯》云:“盖因命门火衰，不能蒸腾水谷，水谷之气不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥故渴。”吴谦《医宗金鉴》云“上中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水，则不直趋下元，肾气上蒸，则能化生津液，何消渴之有耶”。张锡钝《医学衷中参西录》曰:“下消谓饮一斗溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气丸。”由上可知，古代医家对阳虚致消渴阐述颇多，元阳(肾阳)不足，气化无力，津液不能蒸腾，故见消渴。

周老师认为，现代生活中由于空调、冰箱的使用，冷饮、凉物俱伤人体阳气，加之现代夜生活丰富多彩，违背了昼精夜寐的自然规律，子时阳初生，夜生活无节制亦伤害人体阳气;嗜食肥甘厚腻，损伤脾阳;当今社会压力普遍较大，思虑过度、熬夜耗散人体阳气，“阳气者，烦劳则张”，人们身心烦劳，必然导致阳气消耗。以上种种原因，导致阳虚患者增多。临床发现，阳虚型消渴占相当大比例，并且患者多年龄较大，病程较长，脏器损害较重，阳虚及阴阳两虚患者临床亦多见，尤其是进入并发症期，气阳虚占很大比例，从温阳法治疗可明显提高临床疗效。

2 温阳法在消渴及其并发症治疗中的运用

2.1 消渴 周老师认为，阳虚型消渴主要见于肥胖者及老年人。目前，当今社会经济的发展，满足食欲的条件已超成熟，消渴患者多肥胖。肥甘厚味使脾胃过劳，嗜食生冷则直折脾阳，脾胃升降功能受损，枢机斡旋乏力，中气不运则中满，胃气不降则产生郁热，脾失健运则水谷不化，湿浊中生，互结为患。脾阳不足为本，胃热、郁热为标。治疗上应根据本虚标实之轻重灵活用药。一般以温脾阳为主，可少佐清热除湿之品，热像较重可短时间内清热，热一除必须马上温运脾阳。老年人消渴主要责之于阴阳两虚，脾肾之阳不足，甚则命门火衰，无以为继。此类患者，气血阴阳俱虚，更要慎用寒凉之味，否则徒耗阳气，而致病情迁延不愈。温阳法当根据脾肾两者病变之不同辨证施治，灵活运用。病程较短而阳气不足者，脾弱为主，治当温脾;病程较长而阳气衰微者，肾虚为主，宜温肾;脾肾两虚者，宜双补，助阳则阳生阴长，精血自沛，阴津自复。临床补脾阳可选用四君子汤、理中丸之属，温肾阳可选用肾气丸、四逆汤。周老师临床善用干姜、砂仁等药物温脾阳，附子、肉桂等药物温肾阳。

2.2 消渴痹证 周老师认为，消渴痹证阳虚络阻的形成，或始于气阴亏耗，病久伤阳，或脾失健运，气血化源不足。不论从哪一方面开始，其发展结果皆为阳气不足，血脉瘀滞，经脉失养。故消渴痹证阳虚络阻证的临床特点既有阳气不足之“正虚”证候，又有瘀血阻络之“邪实”证候。故在活血化瘀之时，应重视温补脾肾之阳。临床用方多选当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤，常用附子、桂枝、干姜、细辛、黄芪等药，尤其是细辛，经常用到10～20 g。周老师认为，细辛辛散温通，止痛效果好，但需大量应用方能显效;下肢麻木、疼痛多加牛膝、木瓜等引药下行;上肢麻木、疼痛多加桑枝、威灵仙祛湿通络;病久者多加忍冬藤、丝瓜络等通络之品。对于消渴痹证，温阳之时不能忘记养阴，因消渴发展到痹证阶段，必然郁热伤阴耗血，瘀血内阻，新血不生，阴血不足，故在温阳的同时可加入养血滋阴之品，如当归、生地黄、何首乌等，遵“善补阳者，阴中求阳”之意。痹证阶段，无论阴虚、阳虚，还是阴阳俱虚，必有痰瘀阻络，周老师善用芥子开皮里膜外之痰，活血化瘀喜用血府逐瘀汤，气行则血行，临床疗效颇佳。

2.3 消渴肾病 周老师认为，消渴肾病主要为消渴日久，致脏腑阴阳气血进一步虚衰。肾虚则命门火衰，开阖失司，不能温蒸化气行水;脾失命火之温煦，则运化不济，制水不利，水饮内停，泛滥周身。此病本以脾肾亏虚为主，标实责之瘀血、水湿、浊毒三者为患。治当权衡标本缓急，或以温阳益气、健脾补肾扶本为主，或以活血泄浊、利水治标为主，或标本同治。金匮肾气丸、真武汤、苓桂术甘汤为周老师常用方。用药喜用附子、黄芪、淫羊藿、补骨脂、桂枝温阳益气，于阳中求阴;枸杞子、黄精、山药、生地黄、山茱萸、牡丹皮育阴生津，于阴中求阳;配合化痰除湿或化瘀通络之品。