杨牧祥教授对眩晕的认识及辨证用药

王 玮 于文涛

(北京市海淀区北太平庄社区卫生服务中心，北京 100082)

杨牧祥为河北医科大学中医学院教授，博士研究生导师，主任中医师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届十二大名中医，临床经验丰富，辨证用药独特。我们有幸师从于侧，受益匪浅，兹将其辨治眩晕的临床经验介绍如下。

1 辨证分型与用药

眩晕为临床常见病症，多发于中老年人，可见于高血压病、颈椎病、高脂血症、脑动脉硬化、椎－基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、梅尼埃病等多种病。杨教授认为，本病多由气血不足，肝肾亏虚，头目失荣，或肝阳上亢，痰火上逆，扰动清窍所致，病位在脑窍，与肝、脾、肾三脏密切相关。并根据眩晕特点及伴随症状、舌脉的不同，将其归纳为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络、气血亏虚及肝肾亏损5种证型，依据其病机辨证施治。

1.1 肝阳上亢型 本证多见于高血压、短暂性脑缺血发作等患者，是临床较为多见的证型。证见眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，性情急躁易怒，每因烦劳或恼怒病情加剧，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦。《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说，杨教授认为，肝为刚脏，肝气易升、易动，达巅而致眩晕。忧郁恼怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝阴，或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，风阳升动，循经上扰清窍，发为眩晕。正如叶天士所云:“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣”。治宜滋养肝肾，平肝潜阳。方用四草饮加减。由天麻10 g，钩藤(后下)15 g，蒺藜15 g，女贞子 15，墨旱莲 15 g，夏枯草15 g，益母草15 g，龙胆草6 g，决明子15 g等药物组成。方中女贞子、墨旱莲滋养肝肾以培其根;天麻、钩藤、蒺藜、夏枯草、龙胆草、决明子清肝泻热，平肝潜阳;益母草活血化瘀通络。诸药相合，共奏滋养肝肾、平肝熄风、标本兼治之功。临证化裁:腰膝痠软，筋骨无力，肝肾亏虚的老年人或体弱者，酌加桑寄生、杜仲以补肾壮腰;胁肋胀痛，急躁易怒，肝郁气滞者，酌加柴胡、香附、川楝子以疏肝理气;头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者，酌加栀子、黄芩以清肝泻火;大便干结难下，热郁津亏者，酌加火麻仁、生地黄、玄参、麦门冬以增液清热通便。验之于临床，同时嘱患者应尽量避免精神刺激，保持情绪乐观，饮食以清淡为主，忌食辛辣油腻之品，将有助于治疗。

1.2 痰浊中阻型 本证多见于形体肥胖、高脂血症、梅尼埃病等患者。证见眩晕，头重如裹，胸脘痞闷，恶心欲呕，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。《丹溪心法·头眩》指出:“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，无痰则不作眩，痰因火动。”杨教授认为，饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，湿聚生痰，痰浊上逆，阻遏清阳，清阳不升，浊阴不降，故头目眩晕。治疗当以燥湿化痰、健脾和胃为主要治法。方用苓术饮加减。由茯苓15 g，白术15 g，陈皮 10 g，清半夏 10 g，天麻12 g，钩藤15 g(后下)，蒺藜15 g等药组成。方中以茯苓、白术、陈皮、清半夏健脾燥湿化痰，祛除发病之源;天麻、钩藤、蒺藜平肝而治眩晕，标本兼治。临证化裁:眩晕较甚，呕吐频作者，加枇杷叶、竹茹、赭石、旋覆花以和胃降逆止呕;脘腹满闷，舌苔厚膩，湿浊较重者，加紫苏梗、荷叶梗、佩兰梗、藿香梗、白豆蔻仁、砂仁芳香化浊，理气消胀;耳鸣时作者，加郁金、石菖蒲以通阳开窍。徐春甫《古今医统》指出:“肥人眩晕，气虚有痰。”杨教授认为，临床可根据原发病的不同，在本方基础上加减施治，并嘱患者适当节制饮食，忌油腻辛辣，以防助湿生痰，有助于治疗。

1.3 气血亏虚型 本证患者多素体虚弱，或久病积损，可伴见贫血、低血压等。证见头晕目眩，动则尤甚，劳累即发，面色淡白，唇甲色淡不华，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，舌质淡，苔白，脉细或弱。杨教授认为，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，不能运化水谷，生化气血;气虚则清阳不展，血虚则脑失所养而发为眩晕。亦有久病劳倦，内伤心脾，导致气血亏虚者。李东垣云:“思虑劳倦则伤心脾，脾为气血生化之源，今血虚不能上荣于脑，则眩晕矣。”治以益气养血、养心安神为主要治法。方用参术饮加减。由太子参15 g，白术15 g，黄芪30 g，当归15 g，熟地黄15 g，茯神15 g，远志 10 g，炒酸枣仁15 g，木香6 g 等药组成。方中太子参、白术、黄芪健脾益气;当归、熟地黄补血养血;茯神、远志、炒酸枣仁养心安神;木香理气醒脾，补而不滞。全方共奏益气养血、养心安神之功。临证化裁:面色萎黄，爪甲无华，血虚甚者，酌加白芍药、阿胶以增强补气养血之药力;畏寒肢冷，腹中隐痛者，加干姜、香附、乌药、延胡索以温中助阳，理气止痛;脘腹下坠，气虚下陷者，重用太子参、黄芪，酌加升麻、柴胡以益气升阳举陷;脘腹胀满，食欲不振者，酌加厚朴、枳壳、鸡内金以健脾理气消胀;伴见大便溏泄者，酌加山药、扁豆、薏苡仁以健脾止泻。并嘱患者劳逸适度，避免因劳诱发，饮食宜既清淡又富于营养，则有助于气血得复。

1.4 肝肾亏损型 本证患者多年高体弱，常伴高血压、脑动脉硬化等病。证见眩晕久发，两目干涩，视物模糊，口燥咽干，耳鸣如蝉，神疲健忘，腰膝痠软，舌质红嫩，少苔，脉弦细。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·海论》云:“脑为髓之海。”杨教授认为，肾主先天，藏精生髓，若禀赋不足，肾精不充，或老年精亏，或房劳过度，可致精亏不能生髓，髓海空虚而发眩晕。治以滋养肝肾、养阴填精为主要治法。方用八味饮。由熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g等药组成。本方由六味地黄丸与二至丸合方而成，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓;山茱萸、山药养肝益脾，二药共助熟地黄补肾填精之力;茯苓、牡丹皮、泽泻清泻肝火，健脾利湿，使补而不滞;再加女贞子、墨旱莲增强补益肝肾、滋阴养血的作用。诸药合用，具有滋补肝肾、滋水涵木之功。杨教授认为，本型患者治疗不当，或迁延不愈，可进一步发展为肝阳上亢型，甚至变生肝风内动，故应及早治疗。临证化裁:五心烦热，潮热盗汗，阴虚内热甚者，可加知母、地骨皮、五味子、浮小麦以滋阴清热敛汗;头晕胀痛，面红目赤，性情急躁，肝阳上亢者，可加天麻、钩藤以平肝潜阳;眩晕较甚，时时欲仆，肢体麻木，阴虚阳浮者，酌加生龙骨、生牡蛎、怀牛膝以潜浮阳。嘱患者劳逸适度，避免情绪波动及恣情纵欲，损伤肝肾。

1.5 瘀血阻络型 多见于脑外伤、脑出血或颅内手术患者。证见眩晕，头痛如刺，精神萎靡，神疲乏力，失眠健忘，面唇紫黯，舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉弦细涩。杨教授认为，血行不畅或血溢脉外，阻滞脑窍，脑窍失养，故发眩晕。因气血相关，气行则血行，故气滞或气虚皆可导致眩晕。治宜益气活血。方用芪归饮加减。由生黄芪30 g，当归 15 g，赤芍药 15 g，川芎 15 g，丹参 15 g，青皮 10 g，枳壳10 g组成。该方重用生黄芪补气，意在强化气的推动作用，并非补虚;配合当归、赤芍药、川芎、丹参活血祛瘀通络;青皮、枳壳行气化瘀。诸药合用，共奏行气活血、祛瘀通络之功。临证化裁:若头痛经久不愈，痛如锥刺不移，入夜尤甚，血瘀脑络者，酌加水蛭、全蝎以加强祛瘀通络之力;若胸闷刺痛阵作，胸阳不宣，心脉瘀阻者，酌加薤白、瓜蒌以宣通心阳，活血通脉;若月经后期或痛经，经色紫黯夹块者，酌加泽兰、益母草以化瘀调经。杨教授认为，此型患者可分为2类:一为颅脑外伤、脑出血等原因所致，临床虽为少见，但是病情急骤，须结合现代医学手段进行急救后再行中药治疗;二是脑动脉硬化或脑血管意外后遗症，此类临床颇多，往往与其他证型相兼出现。

杨教授强调，眩晕虽可归纳为以上5型，但从临床来看，各种病理因素在发病过程中相互影响，相互转化，多呈虚实夹杂之势，因此治疗时不可胶柱鼓瑟，当权衡病证轻重，随证治之，方能取效。

2 病例总结和用药特点分析

笔者收集2010年随师门诊治疗眩晕168例，入选病例原则为:①患者以眩晕为主诉前来就诊;②治疗以初诊病例为主，剔除复诊病例。分析如下。

2.1 患者组成情况 168例眩晕患者中，男97例，女71例;30岁以下32例，30～40岁11例，40～50岁21例，50～60岁37例，60～70岁45例，70岁以上22例，其中40岁以下者占25.6%，40～50岁占12.5%，50岁以上者占61.9%;既往有高血压史66例，高脂血症史58例，颈动脉硬化47例，糖尿病21例，合并上述2种以上疾病37例。

2.2 处方组成 168例患者中，采用四草饮加味治疗86例(51.2%)，采用八味饮加味治疗 41 例(24.4%)，采取参术饮加味治疗14例(8.3%)，采取芪归饮加味治疗8例(4.8%)，采取半夏白术天麻汤加味治疗10例(5.9%)，其他方剂(包括上述方剂合方)治疗9例(5.4%)。

2.3 用药频次 168个处方中，使用频率最多的前10味药物分别为:墨旱莲(121次)、女贞子(117次)、天麻(98次)、钩藤(96次)、枸杞子(92次)、蒺藜(86次)、夏枯草(86次)、益母草(86次)、决明子(86次)、川芎(75次)。

2.4 疗程与疗效 168例眩晕患者中，1个月自觉好转者62例，2个月自觉好转者97例，3个月自觉好转者134例，3个月好转率79.8%。

2.5 用药特点分析 在以上诊治的眩晕患者中，以中老年人居多，占74.4%。从临床实际看，眩晕多见于老年人，此类患者多为肝肾阴虚体质，精血不足，髓海亏虚而发生头目昏沉、两目干涩、耳鸣如蝉、神疲健忘及腰膝痠软等症。如肝肾阴虚不及时治疗，病情进一步发展，阴虚不能制阳，水不涵木，容易肝阳上亢，转化为阴虚阳亢证，甚至阳亢化风，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，此时患者眩晕明显加重，时时欲仆，站立不稳，伴见头目胀痛，面色潮红，急躁易怒，腰膝痠软，下肢无力，脉弦数有力。

杨教授治疗眩晕，采用四草饮和八味饮居多，共占75.6%。究其区别，八味饮重在滋补肝肾，治疗眩晕发作较轻、头目昏沉、目涩耳鸣及神疲腰痠的肝肾阴虚证。四草饮重在滋养肝肾，平肝潜阳，用于眩晕较重，或见头痛且胀，甚则站立不稳，时时欲仆的肝阳上亢证。

从其所用药物来看，使用频率最多的前10味中药均入肝经，其中墨旱莲、女贞子、枸杞子3味为补肾药，益母草、川芎为活血药，钩藤、天麻、决明子、蒺藜均有平肝潜阳的作用，夏枯草亦入肝经，具有清肝明目、散结利尿的作用。上述用药反映了杨教授对眩晕的治疗法则。虽然眩晕有肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络、气血亏虚、肝肾亏损5种证型，但杨教授主要采用补肾活血和平肝潜阳治疗。综合上述，杨教授认为眩晕之证多见于 老年人，其主要病机为肝肾阴虚，肝阳上扰，气血瘀滞，因此治疗以滋补肝肾、平肝潜阳、活血化瘀为主。

3 典型病例

刘某，女，71岁，已婚。2008－09－10初诊。间断性头晕6年余。6年前因为情绪不畅引发眩晕，血压25.2/14.6 kPa(190/110 mm Hg)，自觉头重脚轻，头昏眼花，重时眼前景物旋转，站立不稳，曾服用依那普利、硝苯地平治疗，无明显疗效。刻诊:头晕伴头痛、耳鸣，两目干涩，失眠多梦，腰膝痠软，大便干结，舌质稍红而黯，少苔，脉弦细。血压24.0/13.3 kPa(180/100 mm Hg)。西医诊断:原发性高血压。中医诊断:眩晕。证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜滋补肝肾，平肝潜阳，活血通络。方用四草饮加减。药物组成:天麻 10 g，钩藤(后下)15 g，蒺藜 15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，夏枯草30 g，益母草 15 g，决明子 15 g，丹参 15 g，虎杖 15 g，桑寄生 30 g，杜仲 10 g，怀牛膝 15 g，茯神15 g，远志 10 g，合欢花 15 g，合欢皮 15 g，夜交藤30 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g。14剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14 d后二诊，头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝痠软明显减轻，大便已不干，血压 20.0/12.0 kPa(150/90 mm Hg)。原方去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15 g、菊花10 g、生龙骨(先煎)30 g、生牡蛎(先煎)30 g，继服14剂。14 d后三诊，诸症悉除，血压17.2/10.64 kPa(130/80 mm Hg)。考虑血压已平稳，口服复方降压胶囊善后。

按:患者肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，则见视物旋转，站立不稳;阴虚火旺，虚热扰神，故而失眠多梦;阴虚肠燥，故大便干结;耳鸣，两目干涩，腰膝痠软，少苔，脉弦细，皆肝肾阴亏之象。