中、低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因分析与护理措施

史亚丽 李彦平 张玉荣 王丽慧 刘晓红 白利梅

直肠癌发生以中、低位为主，手术切除是首选治疗方法。随着手术技术的改进，吻合器等器械的应用，许多中、低位甚至超低位直肠癌保肛手术得以实施，提高了患者的生活质量。但术后吻合口瘘的发生率也随之增加。吻合口瘘是直肠癌手术后一个常见而严重的并发症，不仅影响伤口的愈合，延长住院时间，加重患者心理、经济负担，而吻合口瘘并发感染引起多脏器功能衰竭也是患者围手术期死亡的主要原因之一。国外报道吻合口瘘发生率5.0% ～15.0%［1］;国内报道发生率为3.3%～10%［2］。研究证实吻合口瘘是影响直肠癌患者术后局部复发率和肿瘤相关生存率的危险因素［3］。通过对我科收治的17例中、低位直肠癌保肛手术患者术后出现吻合口瘘的原因进行分析，并对相应的治疗与护理措施进行回顾性研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2001年1月至2011年5月治疗中、低位直肠癌保肛手术后出现吻合口瘘的患者17例，其中男12例，女5例;年龄50～78岁，平均年龄(61±6)岁。均为中、低位直肠癌(距肛门10 cm以下)。所有病例均经术前肠镜下活检病理确诊。大体形态分型:隆起型9例，溃疡型4例，浸润型4例。并发吻合口瘘的时间为4～11 d，平均7.5 d。患者均存在一种或多种基础性疾病如:糖尿病、高血压、营养不良等。

1.2 临床表现 术后体温正常3～5 d后突然升高至38～39℃;出现腹胀、腹痛，肛门坠胀感，部分患者有便血或腹膜刺激症表现;引流管均先有少量淡红色浑浊物排出且引流量增加，大部分患者接着有粪渣排出，有时有气泡溢出，直肠指诊可直接触及瘘口;口服美蓝后可自引流管引流出，行泛影葡胺造影可见与肠管相通。实验室检查血常规显示白细胞和中性粒细胞均升高;引流物粪胆原检测阳性。

1.3 治疗方法 营养支持治疗;根据感染细菌谱选择抗菌药物预防感染;维持水、电解质及酸碱平衡等;积极治疗原有基础疾病;在引流管内给予冲洗液持续冲洗。

2 结果

本组17例患者中除2例二次手术行横结肠襻式造瘘外，余15例均经保守治疗后吻合口瘘愈合治愈出院，无死亡病例。

3 讨论

3.1 吻合口瘘发生的原因分析

3.1.1 吻合口张力过大:当肿瘤直径≥4 cm，低位直肠癌切除后远端肠管缺乏浆膜层保护，对张力耐受性差，容易引起吻合口瘘［4］。当术后直肠上段肠腔内压力过高或肠道蠕动功能恢复过程中近段肠管收缩过强时，对吻合口牵扯，发生部分撕裂，形成吻合口瘘。

3.1.2 吻合口区供血不足:直肠是由直肠上、下动脉、肛管动脉及骶正中动脉的分支共同供血，而无弓状血管供血。当行直肠癌低位，特别是超低位吻合时，由于直肠上动脉已分离结扎，切断了两侧直肠韧带内血管，远端直肠及肛管仅靠来自阴部内动脉的肛动脉供血，容易造成远端肠管无血运区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，使局部组织营养差、抗感染能力减弱。手术过程中过多使用电凝烧灼止血也可导致吻合口局部血运障碍。术前辅助放疗而由射线造成细胞膜损伤，导致细胞功能与结构改变，使肠道黏膜毛细血管壁受损，局部血液循环障碍，造成黏膜水肿充血，黏膜上皮坏死，局部糜烂，溃疡形成［5］，进而导致组织再生和修复功能障碍，增加手术后吻合口瘘的发生风险。

3.1.3 肠管对合不良:当肿瘤位置较低且直径较大时，尤其对于男性直肠癌患者，盆腔显得窄小，局部显露欠佳，吻合不能在完全明视下进行，限制了术者对吻合口的加固缝合［6］，使手术操作过程中难以准确游离组织。或由于周围组织的嵌入，造成吻合过程中两端肠管不能对合完好，不利于组织之间靠拢修复及止血，增加手术后发生吻合口瘘的可能。当使用手法吻合时由于个人技术因素造成的吻合口两端肠壁荷包缝合不完全，吻合环不完整，可直接造成术后吻合口瘘。

3.1.4 并发盆腔感染:由于中、低位直肠癌保肛手术手术创面大，术后骶前易形成一腔隙，如果引流不畅，容易在此积血或积液，继发盆腔感染，从而形成局部炎症及脓肿，造成对吻合口的腐蚀，影响吻合口的愈合。

3.1.5 术前肠道准备不充分:当肿瘤并发肠梗阻时，由于肠道准备差，肠腔内积存较多液状粪便，在手术过程中易造成术中污染;而术后吻合口瘘多发生在术后7 d左右［7］，此时肠道蠕动功能已逐渐恢复，术后早期排便造成吻合口区的污染也会对吻合口的愈合产生不利的影响。

3.1.6 其他因素:①年龄＞60岁患者由于年龄较大，对创伤、感染的应激反应能力降低，组织愈合能力差及罹患多种老年病而使手术危险性增大，术后并发症率升高，术后恢复时间延长，使吻合口瘘发生的机率增加。②糖尿病患者白细胞吞噬能力减弱，特别容易发生葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌的感染，糖尿病患者全身感染机率增大，微血管血供不畅，肠管血供受到影响，糖尿病糖原储存不足，高血糖使组织愈合不良，导致组织的修复愈合延缓和发生障碍，吻合口瘘的机率大大增加［8］。③营养不良:贫血、低蛋白血症时当血红蛋白＜90 g/L，血浆蛋白低于30 g/L，尤其是A/G＜1.5时，由于组织水肿，造成修复能力及机体全身、局部组织抗感染能力下降，使发生吻合口瘘的危险性增大。以上因素均会对患者的预后和术后恢复产生不良影响，增加吻合口瘘的发生机率。

3.2 护理措施 吻合口瘘的治疗关键是早期发现，早期合理的治疗与护理。

3.2.1 管道护理:当发生吻合口瘘后盆腔引流管的引流量和引流液的性质都发生变化。由于瘘出液含肠内容物，极易造成管道阻塞，因此保证盆腔引流管引流通畅是治疗的关键。我科采用冲洗液持续冲洗法治疗吻合口瘘以达到:①冲洗液容易进入，冲洗引流量大且充分，减少机体对细菌、毒素的吸收，瘘口闭合快，愈合早。②可以及时清除吻合口周围的积聚物(血液、组织液、坏死组织碎屑等)，有效缓解了患者局部和全身感染症状，促进吻合口的愈合。③防止引流管被粪渣或坏死脱落组织堵塞。在冲洗的过程中应密切观察冲洗液与引流液出入量是否平衡、引流液的颜色 、性状及患者的腹部体征，以便为医生治疗方案的制定提供参考依据的目的。冲洗液为0.9%氯化钠溶液500 ml加庆大霉素16万U或甲硝唑溶液，给予冲洗液2 000～3 000 ml，24 h连续冲洗，并密切观察引流物的颜色、性质、量及患者体征，保持引流管冲洗量与引流量基本平衡，根据引流管引出液的浑浊程度及粪渣多少，调节冲洗速度。

3.2.2 营养支持:术后吻合口瘘的患者因感染机体处于高分解状态，加之病程长，全身营养状况差，因此营养支持尤为重要。吻合口瘘出现早期应尽早使用肠外营养(TPN)提供营养支持。TPN能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息［9］。我科通过经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)输入全营养混合液为患者补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、胰岛素、电解质、水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素等，必要时输入白蛋白、血浆等来增强机体抵抗能力。在配置营养液的过程中要严格执行无菌操作技术，合理安排输液顺序，使营养液匀速输入，防止因输液速度过快引起心脏负荷过重，同时做好PICC导管的维护。在护理过程中我们发现PICC与传统的深静脉置管术相比并发症的发生率低，对患者的活动影响小，患者更易接受，值得广泛推广。近年来，随着对肠道免疫屏障(GALT)研究的深入，认识到该屏障通过分泌免疫球蛋白和炎性因子，形成复杂而适度的炎性反应，同GALT的各种淋巴细胞一起起到保护机体的作用［10］。因此肠内营养(EN)为更多学者所推崇，成为外科临床营养支持的首选途径［11］。在应用肠内营养(EN)的过程中应遵循循序渐进的原则，通过使用肠内喂养泵(Flocare输注系统)从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐增加，应用恒温加热器将营养液温度控制在38～40℃，且营养液现配现用。在进行肠内营养的过程中密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等症状，妥善维护鼻饲管道，避免管道阻塞及意外拔出，并正确记录24 h出入量。由于术后交感神经兴奋，儿茶酚胺等抗胰岛素激素分泌增多，使糖尿病患者血糖升高并难以控制。因此在我们护理工作中除了解患者的饮食习惯、营养状况及消化道症状外，还应协助患者监测、调节血糖并做好心肺肝肾功能的检查;在肠内营养液的种类的选择上应根据患者的体质，给予个性化的选择。我科通过采用肠内营养(EN)与TPN相结合的方式为围手术期患者提供合理、全面、均衡的营养，改善患者营养不良状态，从而提高机体的免疫功能，促进瘘口愈合。

3.2.3 心理护理:患者刚经历完一次大手术，自身存在着许多心理问题。而病情的反复，住院时间的延长，常常造成患者和家属紧张、焦虑和不能接受的心理，很多患者还对手术和治疗产生怀疑，在强烈保肛的患者中表现的尤为明显，而沉重的心理负担又会影响患者的康复。因此，心理指导已经成为中、低位直肠癌保肛术后吻合口瘘患者护理工作极为重要的一部分。对此护士要热情对待患者，尽量满足其需要，了解其心理活动，有针对性地进行心理疏导。要用通俗易懂的语言向患者及家属解释患病的原因，治疗的方法，主动介绍相似疾病患者的治愈情况，帮助患者端正对疾病的认识，以消除患者的紧张情绪，增强战胜疾病的信心。同时邀请家属共同参与到治疗过程中，给患者心理安慰和心理支持使其保持最佳心态接受治疗。在护理过程中应多换位思考，理解患者，多解释和鼓励，取得患者的信任，促进患者身心康复。

3.2.4 舒适护理:舒适护理是台湾萧丰富先生提出的一种新的护理模式，强调简单的护理活动加高难度的舒适研究，又称“双C护理模式”，使人在生理 、心理、社会上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度［12］。患者住院期间病室内温度一般保持在20～22℃，相对湿度保持在50%左右。避免过冷或过热刺激，减少探视者及物品过多导致病室杂乱拥挤，空气不流通，使患者处于一种轻松安静的治疗环境中。由于感染，患者体温波动在38～39℃，出汗较多，护士在护理过程中应及时协助患者擦拭汗液，勤换内衣。由于瘘口引流液为肠内容物并含有吻合口周围的积聚物，异味较重。因此病室内要及时通风，及时倾倒冲洗瘘口后的引流液，保持个人及室内卫生，消除异味，保持良好休养的环境。通过慢节律的呼吸、在病室内播放轻音乐或指导患者看幽默的杂志等措施，转移患者注意力，以减轻焦虑达到放松身心的目的。

3.2.5 皮肤护理:由于老年人营养状况差、机体抵抗力明显下降，皮肤组织萎缩、弹性较差、皮肤薄且干燥，加上长时间卧床使局部受压部位(如骶尾部、骨突出)血液循环障碍，容易造成局部组织、细胞缺血、缺氧，形成压疮，而老年人一旦发生压疮，受其营养条件限制、卧位等因素的影响，其局部组织细胞再生能力较差，疮面愈合时间较长。因此，对于长期卧床患者，尤其是老年人，应完善基础护理，加强压疮的预防。我科通过定时协助患者翻身、叩背，并在骨突处及长期受压部位应用水胶体敷料(康乐宝公司)保护皮肤，本组17例中、低位直肠癌保肛术后吻合口瘘患者均无压疮发生。引流管口处的伤口渗液因含有吻合口周围的积聚物如:血液、组织液、坏死组织碎屑等，异味较重且对皮肤的刺激大，容易造成局部皮肤潮红、溃烂和轻度水肿，应及时予以换药处理。对于渗液量较大的患者我科应用皮肤保护膜、造口护理粉及一次性造口袋(康乐宝公司)对引流管口处的皮肤进行保护，伤口渗液进行收集、管理。方法如下:应用0.9%氯化钠溶液棉球清洁引流管口处皮肤后，用干棉球擦干此处皮肤，再涂以皮肤保护膜，待干。如果存在皮肤破溃，在破溃皮肤处外敷造口护理粉，再根据引流管口径裁剪一次性造口袋，将引流管放置于一次性造口袋中以便收集引流管口周围渗液。当渗液达到造口袋容积的1/2～2/3时，自造口袋底端排放，避免引流液倒灌。此方法不仅能有效地解决引流管口周围渗液对皮肤的腐蚀，造成皮肤损伤等护理并发症，也利于术后患者活动，提高患者舒适度，收到满意的效果。

综上所述，吻合口瘘是中、低位直肠癌手术后一个常见而严重的并发症，受多方面因素的影响，并对患者身体和心理造成极严重的伤害。因此在吻合口瘘患者非手术治疗的过程中，与患者及家属进行心理沟通，使其积极配合治疗是治愈的基础，严密的病情观察，并实施有针对性的护理措施是患者获得痊愈的重要环节。以上各措施对降低二次手术率及病死率，提高患者生活质量起到重要作用。

1 Branagan G，Finnis D.Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery.Dis Colon Rectum，2005，48:1021-1026.

2 丘辉忠，林国乐，吴斌，等.直肠癌全直肠系膜切除的若干问题.中国实用外科杂志，2003，23:348-349.

3 王文跃，Susanne Merkel，Paul Hermanek，等.直肠癌切除术后吻合口漏与患者长期预后的关系.中日友好医院学报，2001，15:327-330.

4 Averbach AM，Chang D，Kaslowe P，et al.Anastomotle lack after doublestapled low colorectal resection:an analysis of risk factor.Dis Colon Rectum，1996，39:780.

5 Sauer R，Fietkau R，Wittekind C，et al.Adjuvant versus neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer:A progress report of a phase randomized trial CAO/ARO/AIO-94.Colorectal Dis，2003，5:406-415.

6 周灿，陈武科，何健军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析.西安交通大学学报(医学版)，2010，31:116-121.

7 张合成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究，2004，18:27-31.

8 Law WL，Chu KW，Ho JW，et al.Risk factor for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision.Am J Surg，2000，179:92-96.

9 杨维良，迟强，孙士波.全胃肠外营养在胃大部切除术后残胃排空延迟综合征治疗中的应用.临床外科杂志，1995，3:274.

10 毛一雷，杜顺达，马思陵，等.大鼠术后肠道相关淋巴组织的改变和益生体的作用.中华普外科杂志，2002，6:1327-1329.

11 黎介寿.肠内营养-外科营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23:67.

12 萧丰富主编.萧氏舒适护理模式.第6版.台北:华杏出版有限公司出版，1998.107.