儿科护理不良事件分析及对策

高秀珍 王彦华 李兰凤 董洁景 刘素哲 王玲芹

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件［1］。儿科常见护理不良事件类型包括:感染、坠床、走失、窒息、输血错误、给药错误、输液反应、液体外渗导致局部组织坏死、意外伤害［割伤、外伤/烫伤、烧伤(火、电)］、火灾、服务态度恶劣等。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对某三级甲等儿童医院2008年9月至2011年9月非惩罚性自愿上报的148例护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2011年9月上报护理不良事件148例，其中护理投诉30例;用药错误27例;遗漏治疗25例;液体外渗21例;违反操作流程10例;转抄医嘱错误7例;观察病情不及时造成严重后果5例;护理记录不及时、超前记录或错误4例、管道脱出3例;采血错误3例;手术器械准备的质量不符合要求2例;臀红2例;压疮1例;坠床1例;输血错误1例;执行错误医嘱1例;其他5例。

不良事件涉及162名护士，资料如下:职称:实习护士9名(5.56%)，护士108名(66.67%)，护师32名(19.75%)，主管护师13名(8.02%)。除9名实习护士外，153名护士工作年限:≤5年85名(55.56%)，6～10年39名(25.49%)，11～15年18名(11.76%)，16～20年6名(3.92%)，20年以上5名(3.27%)。

1.2 方法 采用回顾性研究的方法，对我院2008年9月至2011年9月科室上报的不良事件进行回顾性分析。

1.3 不良事件分级标准 本研究中护理不良事件患儿损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准。0级:事件在执行前被制止。Ⅰ级:事件发生并已经执行，但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件中患儿损伤结局 Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡［2］。患儿损伤等级为Ⅰ级130例(87.84%)，Ⅱ级13例(8.78%)，Ⅲ级4例(2.70%)，Ⅳ级1例(0.68%)。

2.2 不良事件发生的主要原因 见表1。

表1 148例不良事件发生的主要原因

2.3 主要不良事件发生原因与护士职称的关系 见表2。

表2 148例主要不良事件发生原因与护士职称的关系 次

2.4 不良事件发生的时间特点 通过对148例不良事件的对比研究，发现不良事件发生的时间有如下特点:(1)上午9∶00～11∶00;(2)中午 12∶00～15∶30;(3)夜间人员少，尤其是NICU、PICU、CCU患儿病情危重随时可能发生变化，治疗护理任务比重相对大，护理人力相对不足。不良事件发生的重点时段与国内相关报道:不良事件发生的三大高峰8∶00、15∶00和22∶00［3］不太吻合，究其原因可能是儿科的特点所致。

3 讨论

3.1 不良事件的原因分析 护理不良事件的前5位分别是护理投诉、用药错误、遗漏治疗、液体外渗、违反操作流程。在国内类似研究中，跌倒、输液相关事件和给错药被列为最常见的护理不良事件［4，5］，可见护理投诉、液体外渗是儿童医院不同于其他医院之所在。究其原因主要有管理不到位、沟通不良、评估不足、违规操作、培训不到位、个人能力等。其中管理不到位包括:制度不健全、工作流程不合理、无安全警示标识、药品管理标识不醒目或无标识、护理人力分配不合理、陪护管理不严。沟通不良主要指护士缺乏良好的沟通交流能力，与患儿家长发生争执或口角;护士人力配备不足，护士缺乏足够的时间对患儿进行细致的评估和沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一［6］。本研究具体情况:不良事件所涉及的护士55.56%的护龄在5年以内，且资历比较低，66.67%职称是护士，也就是说，发生不良事件的重点人群是年轻护士。不完全具备儿科护士的素质要求(爱心、细心、耐心、同情心)，缺乏主动为患儿服务的意识，解答问题语言生硬，或不予解答，不能和家长进行有效的沟通，甚至与家长发生冲突。

护士的能力和自律性也是不良事件发生一个重要原因，由于我国现行教育招生体制的原因，导致目前临床一线的护士相当一部分选择护理专业是不得已的事情，也就是说高考成绩较低及初中毕业就读卫生中等专业学校或3+2的大专毕业生，他们的基础较差，接受专业知识学习比较吃力，理论知识不扎实，业务不熟练，观察病情不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作，从而提高了不良事件的发生率。为此其中少数人迫于巨大的工作压力而离开护理岗位。护理人员的责任意识直接影响儿科病房护理安全。护士在工作中缺乏责任心及主观能动性，工作时精力不集中，频繁接听电话，嘻哈打闹。不认真执行规章制度，违反操作规程，尤其是夜间ICU病房患儿多、工作较忙时，突出问题表现在:不洗手、不戴口罩、无菌观念不强、操作不规范，未认真执行三查七对、交接班、分级护理核心制度以及药品管理、院内感染等制度，从而导致打错针、用错药、液体外渗甚至局部组织坏死、抽错血、为患儿抽血或静脉穿刺后忘记松开止血带以及院内感染等问题的发生。值班时缺乏良好的慎独精神，不能及时发现病情变化，从而延误治疗和抢救时机。

再者，由于小儿自身和儿科病房有如下特点，才导致了用药错误、液体外渗不良事件的发生频率较高，如:(1)小儿用药剂量小，个体差异大，新药品层出不穷，药物的商品名称繁多，剂型复杂，用量需要换算，易发生配错药，剂量换算错误等。(2)儿科病房家陪多且轮换频繁，导致家属对患儿的治疗用药不太了解，由于粗心或家属之间的相互依靠，往往会出现用错药或漏用药等现象。(3)小儿血管壁薄，通透性高，在输液过程中使用对血管有刺激性的药物或特殊药物，穿刺部位常出现皮肤苍白，渗出肿胀，甚至坏死等。(4)患儿年龄小，不配合治疗，一些家长缺乏医学常识，不遵守医院规章制度，不配合治疗和护理，经常住院患儿的家长依从性差等。

3.2 不良事件的防范对策

3.2.1 重视护理风险管理:质量管理是护理工作的永恒主题，是护理管理的核心。护理风险管理是提高护理质量的前提。为此，护理管理者应完善相关工作制度、管理制度和考评制度，加强监督检查力度;制定合理的工作流程并督促护士严格执行;护士大多是在无领监督下单独完成护理工作，因此，必须增强护理人员责任意识，加强护士的慎独精神培养，在各项护理工作中，做到人人有责，事事有人管，把护理工作的任务和职责落实到每个岗位和每个人。护士长应坚持早晚查房制度，对于病区内的每位重患者做到心中有数，工作安排上，做好弹性排班，合理的运用人力资源，相互协作，促成护理人员关系的协调性，发挥互补性，以便提高护理群体质量;重视重点环节、重点时段的管理，比如:规范病房药品的管理，毒、剧、麻、限及各种高危药品有标识，各种药物的有效期标志醒目。由于儿科病房患儿年龄较小，大部分患儿不能预测或判断未知不良后果，工作中应使用安全警示标识。加强监督指导，预防并减少护理不良事件的发生。

3.2.2 加强护士能力培训:护士的能力主要包括“三基”能力和沟通交流能力。本研究显示:发生不良事件的重点人群是年轻护士。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。针对目前儿科护理队伍尤其是年轻护士的综合素质现状，一方面，加强“三基”能力的培训，采取措施，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，尤其是对急救技术的培训，通过院内培训和外出进修学习，护士的专科理论水平得以快速提升，抢救知识和抢救技术得以熟练掌握。只有不断提高自身的业务水平，工作中才能做到稳、准、快，不会错过每一个抢救时机。加强其职业道德教育，使之逐步达到儿科护士应具备的特有素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。减少或避免护理不良事件的发生，才能得到家长的尊重和理解。另一方面，国内风险管理相关研究［6，7］报道显示:通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性［8］。因此，护理管理者对护理人员应加强评估和沟通方面的培训，尤其是加强年轻护士的培训，可根据护士的具体情况，有针对性地制定培训实施方案、明确培训目标、细化培训内容、规范培训方法，在实际工作中评价培训效果，如此形成良性循环，进一步强化护理人员的风险意识，端正护理人员对患者评估和患者沟通的重要性认识，提高其评估和沟通的能力，提升护理服务水平，提高护理质量，减少不良事件的发生。

护理不良事件是护理服务缺陷的反映，护理不良事件发生率是护理服务质量的客观反映数据之一。护理人员自身对护理风险意识不足和抗风险能力不强是导致不良事件发生的重要而直接原因。儿科不良事件发生的另一个重要原因，在于它本身的特属性。为此，护理管理者应在重视护士整体的风险意识和综合素质提高的同时，加强重点人群和重点时段的管理，关注儿科这一特殊群体。加强优质护理服务工作的内涵建设，改革护理人员排班模式，按照患者的需求实施弹性排班，真正落实临床基础护理和专科护理工作，为患者提供安全、优质、高效的护理服务，是降低不良事件发生率的有效途径。

1 戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考.护理研究，2009，8:2317.

2 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45:131.

4 黄水清，张小庄.护理不良事件发生原因分析.医院管理论坛，2008，25:39-40.

5 宋慧娟，刘雪琴，李漓，等.45例护理不良事件原因分析.中国护理管理，2008，8:56-57.

6 张翠霞.入院评估中的护理风险管理.医疗装备，2006，19:27-28.

7 赖兰萍，邹晓庆.实行风险管理提高护理质量.解放军护理杂志，2007，21:77-78.

8 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45:132.