丙泊酚预处理减少胃肠镜检查术中依托咪酯所致肌阵挛

金运敏，刘 骥，王永光，陶玲云，晋 辉，金俊卿，刘晓静，陈雪薇

丙泊酚预处理减少胃肠镜检查术中依托咪酯所致肌阵挛

金运敏1，刘 骥2，王永光2，陶玲云2，晋 辉2，金俊卿2，刘晓静2，陈雪薇2

目的：观察丙泊酚预处理对减少依托咪酯全麻诱导时肌阵挛的作用。方法：60例静脉全麻下行胃肠镜检查患者,随机分为观察组（A组）和对照组（B组），A组静注依托咪酯0.15～0.3mg/kg前先静注丙泊酚0.6mg/kg，B组不用。结果：A组无1例出现肌阵挛，B组出现21例(P＜0.01)；两组间组内MAP、HR、RR、SpO2各值，以及两组手术时间、呼唤睁眼和定向力恢复时间相比，差异均无统计学意义。结论：0.6 mg/kg的丙泊酚预处理，能明显减少依托咪酯全麻诱导时肌阵挛，不影响麻醉效果，不增加麻醉副作用。

丙泊酚；依托咪酯；肌阵挛；胃肠镜检查

依托咪酯是一种短效非巴比妥类静脉麻醉药，起效迅速，对呼吸循环影响小，非常适合用于全身麻醉时的麻醉诱导，尤其是对有心肺疾病患者。依托咪酯乳剂取代水剂后，静脉炎、溶血、注射痛等不良反应明显减少[1]，但引起的肌阵挛发生率高。作者对30例胃肠镜检查患者在使用依托咪酯全麻诱导时预注小剂量丙泊酚，观察其对抑制依托咪酯肌阵挛的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 60例拟在静脉全麻下行胃肠镜检查患者,无神经系统疾病，近期未使用镇静或阿片类药物，ASAⅠ～Ⅲ级，男35例，女25例；年龄（47±17）岁，体重（66±15）kg，身高（164±11）cm。随机分为观察组（A组，n=30）和对照组（B组，n=30）。

1.2 麻醉方法 麻醉前建立静脉通路，持续输注乳酸钠林格液，速率为15mL/（kg·h）。常规鼻导管吸氧，惠普多功能监护仪（德国HPM3046A）监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。均不用术前药，诱导时A组静注0.6mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号11003141），然后静注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号20110301），B组直接静注静注0.15～0.3 mg/kg依托咪酯，于30～60 s注射完毕，直至患者睫毛反射消失，使用微量泵将丙泊酚以5.5 mg/（kg·h）泵注浓度维持麻醉。

1.3 观察指标 ⑴麻醉前、麻醉诱导后0 min、1min、5min、10min时的血压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉氧饱和度（SpO2）。⑵观察静注依托咪酯后肌阵挛发生情况及肌阵挛严重程度。肌阵挛程度分级：0级，没有肌阵挛；1级，轻度肌阵挛(身体某一部分微小的运动，如仅有腕部颤动)；2级，中度肌阵挛(仅有单个肢体颤动，如前臂、肘和肩关节的活动)；3级，重度肌阵挛（多于一个肢体的全身性肌阵挛）[2]。⑶观察手术时间、停药后呼唤睁眼和定向力恢复时间。⑷观察呼吸暂停、恶心呕吐等不良反应发生情况及麻醉满意度。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别比、年龄、身高、体重等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 生命指征 两组各时间点MAP、HR、RR、SpO2值组间相比、组内与麻醉前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各时间点MAP、HR、RR、SpO2的变化(n=30±s)

表1 两组患者各时间点MAP、HR、RR、SpO2的变化(n=30±s)

指标MAP(mmHg)麻醉诱导后（min）组别A组B组A组B组A组B组麻醉前84.4±12.9 83.6±11.7 80.2±13.6 78.7±11.7 98.1±1.4 97.9±1.7 1 5 HR（次/min）SpO2(%) 0 81.6±11.2 81.5±11.7 82.9±10.1 81.7±12.6 97.4±2.5 98.0±1.8 82.8±10.0 82.9±12.0 81.9±10.7 80.6±12.7 97.8±1.9 97.5±2.4 83.1±11.3 83.0±12.6 79.8±9.8 80.1±15.2 98.4±1.5 98.6±1.5 10 84.6±10.9 84.1±9.8 80.8±9.5 79.0±15.4 98.5±1.5 98.1±1.9

2.3 麻醉效果 两组手术时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2两组患者手术时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间比较(n=30，m in，±s)

表2两组患者手术时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间比较(n=30，m in，±s)

组别A组B组手术时间5.0±1.7 4.9±1.8呼唤睁眼时间7.2±2.6 7.3±1.3定向力恢复时间8.6±1.3 8.5±2.0

2.4 肌阵挛发生情况 A组无1例出现肌阵挛，B组出现21例（70%），其中轻度11例，中度7例，重度3例，两组差异有极显著意义（P＜0.01）。

2.5 不良反应 两组均未出现呼吸暂停、术中知晓、恶心呕吐等不良反应，术毕所有患者自我感觉舒适，麻醉满意。

3 讨论

依托咪酯与异丙酚同为快速、短效静脉麻醉药,静注后30～60 s起效，半衰期短，反复使用无蓄积，停药后恢复迅速。和异丙酚相比，依托咪酯不仅诱导和苏醒快，对呼吸循环影响轻微，尤其适用于有心血管疾病患者和年老体弱患者。作为麻醉诱导剂依托咪酯明显优于丙泊酚[3]。有文献报道，依托咪酯能降低颅内压，减轻脑缺血缺氧性损害，对脑具有保护作用[4]，因而广泛应用于临床。不足的是，单独使用依托咪酯，肌阵挛发生率高达50%～80%[5]。如果采取一定措施有效解决这一问题，依托咪酯是一个很好的全麻诱导药。已有研究证明，咪达唑仑、阿片类药、肌松药等能减少依托咪酯发生肌阵挛[6-10]。丙泊酚预处理抑制依托咪酯肌阵挛还未见报道。本观察结果表明，在依托咪酯诱导时采用小剂量丙泊酚预处理也可避免肌阵挛发生，未出现呼吸暂停、术中知晓、恶心呕吐等麻醉相关副作用，手术时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间无明显区别。此外，两组间的血压、心率、呼吸频率、脉氧饱和度也无明显变化，说明预注剂量的丙泊酚对循环和呼吸系统的没有明显影响。术毕所有患者自我感觉舒适，麻醉效果好。

依托咪酯引起肌阵挛的机制目前尚不明确。有研究认为，可能是由于大脑皮质被抑制使皮质下结构脱抑制所致，而与脑电图上癫痫样放电无关，主要是中枢性诱发所致，且呈剂量相关性[11]。王新华等[12]通过动物实验研究，提出依托咪酯引起肌阵挛的可能机制是，依托咪酯到达脑内黑质、纹状体等部位，并与这些部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体，而产生竞争性抑制作用，因而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌阵挛。本观察结果显示，直接静注依托咪酯，可使70%的患者发生肌阵挛，与以往的报道结果基本一致[5]。而预注小剂量的丙泊酚没有出现1例肌阵挛。有报道称，当癫痫持续状态用传统疗法治疗失败或不能耐受时，丙泊酚是有效的替代治疗药。大剂量丙泊酚可以终止许多患者癫痫持续状态，且麻醉效应很快恢复,没有明显副作用[13]。丙泊酚对依托咪酯肌阵挛的抑制作用是否与其抗癫痫作用有关尚不清楚，因为依托咪酯并不产生癫痫样脑电活动，其作用机制有待进一步研究。值得一提的是，丙泊酚对呼吸和循环有明显的抑制作用[3]，本研究中，小剂量的丙泊酚对呼吸和循环的影响很小，其在减少依托咪酯所致的肌阵挛的同时，并不掩盖依托咪酯对呼吸及循环系统影响小的优点。因此，预注小剂量的丙泊酚，对合并有心肺疾病患者是安全的。总之，丙泊酚预处理能明显减少依托咪酯全麻诱导时的肌阵挛，诱导过程平稳，麻醉效果好，不增加麻醉副作用，这种药物搭配的全麻诱导方式值得临床借鉴。

[1]Doenicke A，Roizen MF，Nebauer AE，et al.A comparison of two formulations for etomidate，2-hydroxypropyl-beta-cyclo-dextrin (HPCD)and propylene glycol[J].Anesth Analg，1994，79(5): 933-939.

[2]Guler A，Satilmis T，Akinci SB，et al.Magnesium sulfate pretreat⁃ment reduces myoclonus after etomidate[J].Anesth Analg，2005，101(3):705-709.

[3]曾因明，邓小明，刘进，等.依托咪酯临床应用指导意见[J].国际麻醉学与复苏杂志，2008，29(3):382-385.

[4]楼小侃，严美娟，徐建林，等.异丙酚和依托咪酯全麻诱导对重症颅脑损伤患者脑氧代谢的影响[J].中华急诊医学杂志，2005，1 (5):417-420.

[5]Bergen JM，Smith DC.A review of etomidate for rapid sequence in⁃tubation in the emergency department[J].J Emerg Med，1997，15 (2):221-230.

[6]廖朝辉，幸标，沈娴文，等.咪唑安定和芬太尼对依托咪酯所致肌阵挛的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(2):129-131.

[7]Schwarzkopf KR，Hueter L，Simon M，et al.Midazolam pretreat⁃ment reduces etomidate-induced myoclonic movements[J].An⁃aesth Intensive Care，2003，31(1):18-20.

[8]赵晓虹，李金宝，邓小明，等.雷米芬太尼预处理减少依托咪酯所致肌阵挛[J].临床麻醉学杂志，2008，24(6):482-483.

[9]Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatmentwith sufent⁃anil reducesmyoclonus after etomidate[J].acta Anaesthsiol Scand，2003，47:482-484.

[10]张治明，李洪涛.诱导前注射不同剂量维库溴铵对依托咪酯诱发肌阵挛的预防效果[J].临床麻醉学杂志，2010，26(3):255-256.

[11]Doenicke AW，Roizen MF，Kugler J，et al.Reducingmyoclonus af⁃ter etomidate[J].Anesthesiology，1999，90(1):113-119.

[12]王新华，刘树孝，王景阳，等.依托咪酯引起肌震颤与脑内多巴胺受体关系的实验研究[J].中华麻醉学杂志，1991，11:144-148.

[13]Parviainen I，Uusaro A，K lvi inen R，et al.Propofol in the treat⁃ment of refractory status epilepticus[J].Intensive Care Med，2006，32(7):1075-1079.

（收稿：2011-10-08 修回：2011-12-20）

（责任编辑 李文硕）

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1007-6948(2012)02-0193-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.034

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