无痛胃肠镜检查发生肌阵挛危险因素及丙泊酚预处理效果分析

王进, 史传岗

海安市人民医院 1.麻醉科,2.疼痛科,江苏海安 226600

无痛胃肠镜检查是常用消化道疾病辅助诊断技术,检出率高且无痛、安全,可有效减轻常规胃肠镜带来的不良反应[1]。依托咪酯为短效静脉性全麻药物,不仅起效快,麻醉稳定,还能使患者检查后迅速恢复生理稳态,苏醒后患者意识及判断力几乎不受影响[2]。但依托咪酯介导的无痛胃肠镜检查过程中或其操作后24 h内容易发生肌阵挛[3],因此,本研究对无痛胃肠镜检查肌阵挛发生的危险因素进行了回顾性分析,并前瞻性观察不同剂量丙泊酚预处理对肌阵挛发生的抑制效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性选择本院2019年10月—2020年10月接受无痛胃肠镜检查的患者152例,胃镜检查98例、肠镜检查54例,搜集患者的临床资料。前瞻性选择本院2020年11月—2021年11月接受无痛胃肠镜检查的患者92例,胃镜检查65例、肠镜检查27例;随机均分为对照组和丙泊酚低、中、高剂量组(0.3、0.6和0.8 mg)。4组性别、年龄、体质指数、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级差异无显著性(P>0.05)。纳入标准:>20岁;具有胃、肠镜检查指征;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[4];可接受依托咪酯麻醉。排除标准:ASA分级>Ⅱ级;精神性疾病;急性消化道出血;上呼吸道感染;肝肾功能不全;病历资料不全;对依托咪酯过敏。本研究方案经本院医学伦理委员会批准,所有患者或家属知情同意。

1.2 无痛胃肠镜检查

检查前禁食水8 h、鼻导管吸氧,监护仪监测血压、呼吸、脉搏和血氧饱和度,先给与0.1 μg/kg舒芬太尼,然后静脉注射0.2 mg/kg依托咪酯,待睫毛反射未引出,开始无痛胃肠镜操作。记录术中及术后24 h内肌阵挛发生情况。

1.3 丙泊酚预处理

低、中、高剂量组先分别给与0.3、0.6和0.8 mg/kg丙泊酚预处理,再静脉注射依托咪酯(0.2 mg/kg)。所有患者行无痛胃肠镜检查。比较各组术中及术后24 h内肌阵挛发生情况及严重程度。

1.4 肌阵挛严重程度的判断

依托咪酯麻醉后,患者肌阵挛发生分为4级[5]:无肌阵挛为0级;轻度肌阵挛为1级,身体某一部分微小的运动;中度肌阵挛为2级,仅单个肢体颤动;重度肌阵挛为3级,多个肢体全身性肌阵挛。总发生率(%)=(1级+2级+3级)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。多因素COX比例风险回归模型分析无痛胃肠镜检查肌阵挛发生的独立危险因素。P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 发生肌阵挛影响因素的单变量分析

152例患者发生肌阵挛114例(75%)。性别、年龄、体质指数、是否初次检查、高血压病史、消化道病史等6个因素分层之间比较,肌阵挛发生率的差异有显著性(P<0.05;表1)。

表1 发生肌阵挛影响因素的单因素分析 例(%)

2.2 COX回归模型分析肌阵挛发生的独立危险因素

将上述差异有显著性因素纳入多因素COX回归模型分析发现,年龄、是否初次检查是无痛胃肠镜检查肌阵挛发生的独立危险因素(P<0.05;表2)。

表2 COX回归模型分析肌阵挛发生的独立危险因素

2.3 丙泊酚预处理对肌阵挛和不良反应的影响

与对照组和低剂量组比较,中剂量组和高剂量组肌阵挛发生率降低(P<0.05;表3)。与对照组比较,低、中、高剂量组不良反应发生率降低,但低、中、高剂量组间差异无显著性(P<0.05;表3)。

表3 丙泊酚预处理对肌阵挛和不良反应的影响(n=23) 例(%)

3 讨 论

在无痛胃肠镜检查前,给与静脉麻醉药物抑制神经系统生理反射,从而减少检查期间应激反应,同时可减轻操作过程中患者的情绪反应[6]。依托咪酯是一种脑干网状系统抑制剂,阻断效应与γ-氨基丁酸类似,在椎体外系表现出抑制力,临床多表现出患者不同程度肌阵挛发生[7]。研究表明,依托咪酯导致的无痛胃肠镜检查患者肌阵挛发生率可达50%以上[8]。本研究发现,回顾性分析中依托咪酯所致肌阵挛的发生率为75%,前瞻性分析中依托咪酯所致肌阵挛的发生率则为41.30%(38/92)。由于依托咪酯介导的肌阵挛的发作原因是复杂的,必须综合考虑各个变量之间的相互作用及影响规律。本研究对依托咪酯所致肌阵挛的可能影响因素进行分析发现,有高血压和消化道病史、体型肥胖、小于50岁、初次胃肠镜检查、男性患者发生依托咪酯所致肌阵挛发生率明显增加。进一步以COX模型进行多因素分析发现,年龄和是否初次胃肠镜检查是无痛胃肠镜检查肌阵挛发生的独立危险因素。由此可见,<50岁患者容易诱发肌阵挛,也说明≥50岁老年患者神经反应性低,肌阵挛发生率降低;而初次胃肠镜检查的患者由于初次接触依托咪酯,药物敏感性较高,所以也易引起肌阵挛。

有研究表明,依托咪酯静脉麻醉前先给与患者镇静药物预处理可明显减轻肌阵挛的发生以及肌阵挛的程度[9]。由于利多卡因和阿片类药物容易导致患者中毒、呼吸或消化道反应[10],所以现在临床上使用越来越少。研究表明,无痛胃肠镜患者检查前使用丙泊酚预处理可明显降低肌阵挛发生率和药物不良反应,依托咪酯在术后易引起患者恶心呕吐,两者镇静效应可以出现协同作用,减少各种不良反应[11]。研究表明,虽然丙泊酚对依托咪酯导致的肌阵挛有预防作用。但大量丙泊酚可致健康人群呼吸抑制、心律失常、血压下降,可造成老年人群呼吸及心脏停止[12]。本研究发现,依托咪酯注药前采用0.6～0.8 mg/kg丙泊酚预处理可减少肌阵挛的发生。对照组患者不良反应发生率较高,随着丙泊酚剂量增加,患者肌阵挛发生减少,且不良反应降低,其中0.6 mg/kg丙泊酚可以减少肌阵挛的发生率,且不良反应最少。

综上所述,有高血压和消化道病史、体型肥胖、<50岁、初次胃肠镜检查、男性发生依托咪酯所致肌阵挛发生率明显增加,其中年龄和是否初次胃肠镜检查是肌阵挛事件发生的独立危险因素。无痛胃肠镜检查中预注0.6 mg/kg丙泊酚可明显降低肌阵挛发生率和不良发应。