定向力评估解除脑出血术后患者身体约束的应用研究

□ 李冬眉 LI Dong-mei 王红霞 WANG Hong-xia 刘思衡 LIU Si-heng 黄慧君 HUANG Hui-jun

手术是脑出血的主要治疗措施，术后护理措施能有效改善患者的术后意识、行动障碍，提高术后康复质量[1]。研究发现，脑出血等神经外科患者因身体定向功能受损易发生非计划拔管不良事件，因而临床上常对脑出血手术患者采取身体约束手段进行护理[2-3]，但解除约束的时间缺少可靠的科学依据，临床护理人员常常为了避免发生不良事件而持续推延患者解除身体约束的时间。

临床实践中，对于定向力正常或认知功能正常的患者基本不需要实行身体约束，因而测定患者的定向力水平进而判断其认知功能，对是否实行患者身体约束具有重要指导意义。针对脑出血手术患者认知功能的评估，国内临床实践中一般采用约翰霍普金斯认知量表(Johns Hopkins Adap-ted Cognitive Exam，ACE)进行评估，其具有较好的指导意义。本研究旨在探讨定向力评估对住院脑出血手术患者身体约束解除后身体功能和认知功能恢复的影响，为临床上护理脑出血手术患者提供参考依据。

资料与方法

1.研究对象。选取2017 年1 月至2018 年3 月在我院住院治疗的82 例脑出血术后约束患者作为研究对象。使用ACE 认知量表评估患者定向力，根据评估结果将患者分为两组，定向力正常的37 例患者为观察组，定向力非正常的45 例患者为对照组。观察组男性患者21 例，女性患者16 例，年龄49 ～76 岁，平均59.3±3.2 岁。丘脑出血2 例，小脑出血3 例，基底节出血7 例，蛛网膜下腔出血25 例。对照组男性患者26 例，女性患者19 例，年龄51 ～79 岁，平均59.8±3.2 岁。丘脑出血3 例，小脑出血5 例，基底节出血8 例，蛛网膜下腔出血29 例。两组患者基线资料无显著差异，具有可比性(p＞0.05)。

2.研究方法。(1)采用ACE 评估患者认知功能状况。ACE是测试脑出血手术患者认知功能效用较好的测评方式[4]。ACE有34 个测试项目，不需要口语交流进行，检测评定的范围为时间方位判断能力(20 分)、空间方位判断能力(20 分)、专注力(20 分)、沟通能力(20 分)以及回忆能力(20 分)等5 个维度。ACE 得分范围0 ～100 分，得分越高表明定向力功能越好；(2)用Frenchay 评定法及Barthel 指数分别评价解除身体约束前后患者语言功能恢复、生活活动能力、自主运动功能情况，得分越高表明身体功能恢复状态越好；(3)由责任护士跟踪统计两组患者身体约束解除后10 日内的非计划拔管次数，并做好对比记录。

3.统计学方法。使用SPSS19.00 软件处理统计研究数据。均数±标准差表示正态分布，计量数据对比采用t 检验；计数数据用χ2检验，p＜0.05 为具有统计学差异。

结果

1.使用ACE 认知量表评估后两组患者的置管数及非计划拔管数对比分析。两组患者术后1 个月进行定向力评估，身体解除约束后对两组患者人均置管数进行比较。观察组人均置管数为1.7 根，对照组人均置管数为4.3 根，差异有统计学意义(χ2=7.671，p＜0.05)。

两组患者身体约束解除后，经过10 天的持续观察记录，结果显示，观察组患者未发生非计划拔管，对照组有4 例患者发生5 次非计划拔管，两组非计划拔管次数比较差异有统计学意义(χ2=5.997，p＜0.05)。

2.两组患者身体约束解除6 个月后ACE 评估得分对比。观察组患者ACE 量表5 个维度评分及定向力总分均高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

3.患者身体功能恢复评分对比。身体约束解除1 个月后，两组患者在语言、运动和生活活动能力的各项评分中均大于解除前，且观察组的评分大于对照组(p＜0.05)。见表2。

表1 患者6 个月后ACE 量表各维度得分(分，)

表1 患者6 个月后ACE 量表各维度得分(分，)

组别 例数 时间方位判断力 空间方位判断力 专注力 沟通能力 回忆力 定向力总分观察组 37 18.55±1.34 19.04±1.57 18.54±1.04 18.17±1.01 8.17±1.01 82.47±5.97对照组 45 18.07±2.47 17.15±3.82 9.47±5.89 14.21±5.78 5.21±1.78 64.11±5.23 t 2.041 2.130 2.844 2.62 2.614 6.241 p 0.047 0.045 0.003 0.005 0.005 ＜0.001

表2 患者身体约束解除1 个月后身体功能恢复评分(分，

表2 患者身体约束解除1 个月后身体功能恢复评分(分，

组别 例数 语言障碍恢复功能 运动障碍恢复功能 自主活动能力解除前 解除后 解除前 解除后 解除前 解除后观察组 37 27.45±4.61 40.12±5.47 26.92±11.15 68.60±3.57 30.92±10.15 64.60±4.22对照组 45 26.35±5.23 33.37±4.52 28.20±9.50 51.13±1.56 28.20±8.69 42.24±5.37 t 1.124 2.467 1.535 3.524 1.257 4.254 p 0.282 0.015 0.158 0.004 0.264 ＜0.001

讨论

脑出血患者一般病情较为急促，属危重性疾病，经治疗后常常会留下后遗症和较多的并发症。对于患者而言，突发病症所造成的行动受限和语言功能障碍在心理上较难以接受[5]。脑出血术后患者大多会出现身体运动、语言功能及感知功能障碍等临床症状，恢复过程缓慢[6]，对患者的身心造成了严重伤害。采用科学有效的定向力监测评估方法及工具，对脑出血手术患者提前解除身体约束非常重要。

ACE 是一种不需要言语交流，仅通过肢体动作和眼神交流就可以完成检测的工具。本研究结果显示，解除身体约束后观察组患者人均置管数为1.7 根，对照组患者人均置管数为4.3 根，差异有统计学意义(p＜0.05)。提示我们，定向力非正常的对照组患者病情及认知功能和身体功能障碍较为严重，需要更多的管道支持。

两组患者解除身体约束后，经过10 天的持续观察记录，结果显示，观察组患者未发生非计划拔管，对照组有4 例患者发生5 次拔管，两组非计划拔管次数比较差异有统计学意义(χ2=5.997，p＜0.05)。提示我们，定向力评估快速且结果准确，未通过定向力评估的对照组患者非计划拔管率高于观察组患者。脑损伤患者多为方位和人物定向发生障碍，而临床护理中对意识清醒患者缺乏有效评估，因而常常导致约束过度。本研究发现，观察组患者解除约束后未发生非计划拔管。提示我们，定向力评估能够帮助护理人员准确判断患者是否需要身体约束以及解除身体约束的时间。有研究指出，解除约束能够降低术后并发症的发生率，缓解患者因身体约束而导致的烦躁、忧虑情绪[7-8]。通过定向力评估，解除身体约束后，对照组患者方位判断力、专注力、沟通记忆及身体功能恢复状况均明显低于观察组患者。提示我们，脑出血或手术因素会对定向障碍患者的整体认知功能产生影响。本研究比较两组患者解除身体约束后六个月的ACE 量表评分结果，观察组患者ACE 量表5 个维度评分及定向力总分均高于对照组(p＜0.05)。两组患者在身体功能恢复方面，观察组患者的语言、运动和生活活动能力的各项评分均高于对照组，整体评分大于对照组(p＜0.05)。身体约束的及时解除，有利于患者各项身体功能的恢复。

ACE 定向力评估工具对脑出血手术患者的管理效果显著，有利于指导护理人员准确判断患者的认知功能。