经皮输尿管支架置入术治疗移植肾输尿管梗阻的护理

王亚兰 翁国斌 祁洪刚 楼江涌 张曙伟 王立波 陈叶儿

(浙江省宁波市泌尿肾病医院泌尿外科腔内手术室，宁波 315100)

经皮输尿管支架置入术治疗移植肾输尿管梗阻的护理

王亚兰 翁国斌 祁洪刚 楼江涌 张曙伟 王立波 陈叶儿

(浙江省宁波市泌尿肾病医院泌尿外科腔内手术室，宁波 315100)

肾移植术后泌尿系统并发症以输尿管梗阻最常见，文献报道其发生率为 2% ～16%［1，2］，移植肾输尿管梗阻直接损害移植肾功能，影响移植肾和患者的长期存活，加速移植肾丢失。其治疗原则是及时解除梗阻。外科开放手术是解决移植肾输尿管梗阻的主要方法［3］，但创伤大，手术风险高，甚至有切除移植肾的风险。2008年4月～2011年5月，我们应用经皮输尿管支架置入术治疗8例移植肾输尿管梗阻，具有创伤小、安全性好、操作方便的特点［4］。现将护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例。年龄34～56岁，平均42岁。均为尸体肾移植，移植肾均置于右髂窝，移植输尿管均与同侧膀胱壁做隧道式抗反流吻合。术后应用环孢素A(或他克莫司)、泼尼松、霉酚酸酯三联免疫抑制方案。肾移植术后3～36个月出现尿量减少，血肌酐上升至 173～491μmol/L，(329.9 ±105.9)μmol/L，血环孢素 A 或他克莫司的浓度正常。B超检查提示移植肾中重度肾积水，动、静脉血流正常。膀胱镜检查8例均无法行逆行移植肾输尿管置管。CT或经皮肾穿刺顺行造影检查，7例移植肾输尿管膀胱吻合口狭窄，1例移植肾输尿管连接部结石梗阻，结石直径1.6 cm。

1.2 手术方法

使用Philips C形臂X线机、德国Cook公司肾穿刺套装、Cordis F5动脉鞘，日本泰尔茂亲水超滑导丝(亲水超滑导丝俗称黑泥鳅，规格150 mm，0.035英寸/0.89 mm)、德国Urovision180826斑马导丝、F7美国巴德公司Urosoft移植肾输尿管蓝支架、F8美国巴德公司肾盂造瘘管、日本东芝B超。腰麻硬膜外联合麻醉，仰卧位，患侧稍垫高。右下腹消毒铺巾，B超观察肾盂肾盏结构及移植肾积水情况，选择合适穿刺点并确定穿刺角度。超声和X线双监视下肾盂穿刺，泰尔茂亲水超滑导丝与多用途导管相互配合的方法，使导丝通过狭窄部位，行移植肾输尿管支架置入术。放置F8肾盂造瘘管，1～2周拔除。术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及以后每半年行B超、肾功能检查，观察肾盂、输尿管有无扩张及肾功能恢复情况。输尿管支架半年后在膀胱镜下取出。拔管前行B超、肾功能检查，了解肾周及支架管情况，吻合口狭窄严重或复查血肌酐下降不明显者输尿管支架可适当延长置管时间。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

(1)心理护理:精心细致的心理护理有利于减轻患者的不良情绪，提高患者的手术耐受性和康复水平［5］。加强与患者的沟通，获得病人依赖是做好心理支持的前提［6］。通过根据患者不同性格特征，针对性地进行心理疏导，启发其乐观的心态，淡化忧郁，消除恐惧心理。术前访视时与患者交流了解病人的情绪与行为变化，对患者和家属进行客观的病情宣讲，讲明疾病治疗及可达到的效果，强调微创手术治疗的优点;并通过成功的手术患者介绍使患者焦虑恐惧心理明显减轻。经过手术室护士及手术医生一起反复多次交谈，使患者情绪稳定，精神好转，饮食、睡眠有所改善。本组所有患者围术期均能积极配合治疗和护理，未出现手术相关并发症。

(2)物品准备:手术安排在有防射线设备和泌尿手术专用设备(德国产MAQUET泌尿腔内手术床，并配置外接下水道)的手术间进行。准备防射线衣、帽，C形臂X线机护套，造影剂，肾穿刺套装，Cordis F5动脉鞘，泰尔茂亲水超滑导丝，斑马导丝，移植肾Urosoft蓝支架及肾造瘘引流管等特殊物品。输尿管硬镜、软性和硬性膀胱镜备用。本组使用的F7美国巴德公司移植肾Urosoft蓝支架采用组织相容性材料，且有多圈构造，置入后不易脱出，文献报道最长可放置6～12个月［7］。

(3)术前指导:向患者介绍手术过程及术中配合要点，行移植肾穿刺时，指导患者平稳呼吸，避免咳嗽、打喷嚏。

1.3.2 术中配合要点

(1)术前准备:选择经验丰富的专科护士担任巡回工作，安排面积大、设备配置齐全的手术间进行手术，调节合适的温湿度;将手术相关影像胶片安放在观片灯上，建立有效的静脉通道，常规静脉注射抗生素。将监视系统和C形臂X线机放在术者对侧，B超机放在术者左侧，器械台放在术者右侧。正确连接摄像头、冷光源，套好C形臂X线机护套，将穿刺物品和导丝按次序摆放整齐，抽取稀释好的造影剂备用。督促参加手术人员穿好防射线衣、帽。

(2)术中护理:热情接待患者，术中与患者保持良好的沟通交流，手术过程中须严密观察心率、血压、呼吸、氧饱和度，排除因低血压和循环血量不足造成的少尿。术中记录出入量，严防急性左心衰。因术中需多次进行X线引导，室内人员要做好自身防护。由于使用的仪器设备较多，注意各种导线不要混淆和断开，术中须严格无菌操作，巡回护士严密监督，避免不必要的人员进出手术室，防止感染和交叉感染。

1.3.3 术后健康指导 将各种泌尿外科引流管的作用和注意事项制作成图片和健康处方，巡回护士在术后访视时，通过图片和健康处方进行特别指导，告知患者和家属由于手术时建立了移植肾肾盂穿刺通道，留置肾造瘘管以压迫造瘘通道的肾实质，达到止血及加强肾内引流目的。而输尿管支架管引流期间可能有双J管脱落、血尿、膀胱刺激症状等并发症发生，嘱患者造瘘管固定要牢固，活动时要注意保护，注意观察引流液的量及颜色，如有异常及时报告医生。平时不要过度憋尿，缩短排尿时间。减少上下楼梯及过度活动，以减少血尿或输尿管支架脱落的发生。如发生血尿，注意休息，多饮水及抗炎止血等对症处理多能自行缓解。留置双J管期间定期B超复查了解移植肾情况，检查时应在排尿后膀胱空虚时进行，避免膀胱输尿管反流而产生肾积水的假象。通过健康指导，8例均能正确护理好引流管，术后积极配合治疗和检查，未发生相关并发症。

2 结果

7例成功置入移植肾输尿管支架管，1例因输尿管狭窄段过长置导丝失败，留置移植肾盂造瘘管引流，1个月后二期行开放移植肾肾盂自体输尿管吻合术。1例结石梗阻，成功置入支架管2周后血肌酐恢复正常，行体外冲击波碎石2次结石成功排出。8例手术时间45～104 min，平均69 min。未出现手术并发症。术后2周拔除移植肾肾盂造瘘管后尿量正常，血肌酐下降至 79～164 μmol/L，(126.8±29.7)μmol/L。超声检查提示肾血流正常，5例无肾积水，2例轻度肾积水。8例术后随访4～27个月，平均13.7月，复查提示无再发梗阻。见表1。

表1 8例移植肾输尿管梗阻治疗结果

3 讨论

移植肾输尿管梗阻可分为急性和慢性两种，急性梗阻一般表现为突然出现的尿闭、移植肾区胀痛、血肌酐迅速升高。慢性梗阻多表现为尿量减少，血Cr缓慢升高，患者常无典型肾绞痛，偶有发热、血尿等表现，伴有肌酐快速升高，给患者造成移植肾功能丧失的信息。移植肾尿路梗阻临床处理难度大，经皮输尿管支架置入术治疗移植肾输尿管梗阻以其创伤小、风险低、效果确切等特点，具有良好的临床应用前景［8］。本组病例由于手术、护理措施得当，患者恢复良好，安度围手术期。

3.1 术前护理

本组8例为慢性梗阻，患者既想尽快手术解除梗阻，又担心手术影响移植肾功能，加上对手术效果的担忧，使患者焦虑甚至恐惧。因此，在手术之前应做好健康宣教工作，护理人员应主动热情地与患者及家属交谈，给予精神安慰，从而消除患者及家属的思想顾虑，耐心细致地向患者分析手术目的、方法、术中配合及注意事项。精心细致的心理护理能让患者情绪稳定，积极配合治疗。本组8例通过术前积极健康宣教，明显缓解患者焦虑，积极配合手术。由于此手术开展比较少，手术准备的器械、物品比较多，因此充分的术前准备和选择经验丰富的专科护士担任巡回工作，便于熟悉操作习惯，默契配合是提高手术成功率的关键。本组8例通过精心细致的术前准备和娴熟的术中护理配合，手术顺利完成。

3.2 术中、术后护理

术中与患者保持良好的沟通交流能让患者情绪稳定，积极配合治疗。由于手术时留置肾造瘘管和输尿管支架管，引流期间可能有出血、双J管脱落、血尿、膀胱刺激症状等并发症发生，其原因多数是由于患者不了解引流管留置期间的注意事项造成，因此，做好患者的健康教育尤为重要。

术中术后应特别注意预防感染。肾移植手术患者术后长期使用免疫抑制剂，抵抗力降低，介入手术操作后容易感染。因此，术后要保持室内清洁，定时通风，一切治疗护理均严格执行无菌技术操作;做好口腔护理，防止感染发生。

预防术后再狭窄及支架内血栓形成。术后防止血栓形成，必要时48 h内应用肝素及相关药物抗凝。定期监测凝血4项，密切观察出血倾向。本组8例，未发生明显并发症。

总之，经皮输尿管支架置入术治疗移植肾输尿管梗阻疗效确切，创伤小，可重复性强，是治疗移植肾输尿管梗阻的有效方法。术后加强护理，严密观察病情变化，及时预防和处理并发症的发生是护理的关键。

1 Azhar RA，Hassanain M，Aljiffry M，etal.Successful salvage of kidney allografts threatened by ureteral stricture using pyelovesical bypass.Am JTransplant，2010，10(6):1414 －1419.

2 Eufrasio P，Parada B，Moreira P，et al.Surgical complications in 2000 renal transplants.Transplant Proc，2011，43(1):142 －144.

3 赵 亮，涂响安，王长希，等.肾移植术后输尿管梗阻的原因及对策.中华器官移植杂志，2008，29(2):108 －110.

4 吕 军，朱云松，邓志雄，等.移植肾动脉狭窄的诊治(附3例报告).中国微创外科杂志，2005，5(4):310 －311.

5 李艳红.手术前后访视在增进病人康复中的作用.国际护理学杂志，2006，25(7):522 －523.

6 陈 锦，叶 锦，李黔生，等.移植肾输尿管梗阻的护理.西南国防医药，2008，18(4):589 －590.

7 吴汉平，梁惠民，郑传胜，等.移植肾输尿管梗阻的介入治疗.中华器官移植杂志，2002，23(2):113 －115.

8 Fontana I，Bertocchi M，Rossi AM，et al.Late ureteral stenosis after kidney transplantation:a single-center experience.Transplant Proc，2010，42(4):1174 －1175.

(责任编辑:王惠群)

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