高龄患者非体外循环冠状动脉旁路移植术的安全性和可行性研究

黄金洪 高 峰 李志坚 万 峰

(首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073)

高龄患者非体外循环冠状动脉旁路移植术的安全性和可行性研究

黄金洪 高 峰 李志坚 万 峰①

(首都医科大学电力教学医院心胸血管外科，北京 100073)

目的 探讨高龄患者非选择性病例行单纯非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的安全性和可行性。 方法 2008年5月～2011年5月248例50岁以上冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)术前均拟定行OPCABG，全身麻醉，正中开胸，取自身乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等，心脏不停跳下对病变冠状动脉进行血管重建。根据患者年龄分为2组:年龄50～70岁为A组(n=164)，年龄≥70岁B组(n=84)，观察指标包括死亡率、并发症、术后输血量、呼吸机辅助时间、移植血管、主动脉内球囊反搏的使用等。 结果 A组术后输血量显著少于B组［0 ml(0～6400 m l)vs.800 m l(0～2800 m l)，Z= －4.606，P=0.000］，呼吸机辅助时间显著短于B 组［11 h(3～118 h)vs.14 h(5～189 h)，Z= －3.093，P=0.002］，乳内动脉使用率显著低于 B 组［60.4%(99/164)vs.90.5%(76/84)，χ2=22.246，P=0.000］，桡动脉使用率显著高于 B 组［60.4%(99/164)vs.11.9%(10/84)，χ2=52.957，P=0.000］，使用内镜血管取材率显著低于B组［56.7%(93/164)vs.72.6%(60/84)，χ2=5.094，P=0.024］，主动脉内球囊反搏使用率显著低于 B 组［5.5%(9/164)vs.13.1%(11/84)，χ2=4.336，P=0.037］，余各指标差异均无显著性(P＞0.05)。 结论 OPCABG对高龄患者是安全可行的。

冠状动脉硬化性心脏病; 非体外循环冠状动脉旁路移植术; 高龄患者

近年来，随着非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的广泛应用，许多文献［1～5］都证明了此术式对于有选择病例的优越性，但对＞70岁以上高龄患者的安全性和可行性如何文献报道不多。本研究回顾性分析我院2008年5月～2011年5月248例50岁以上单纯OPCABG非选择性病例的临床资料，按年龄分为2组进行对比分析，探讨高龄患者OPCABG的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

248例根据患者年龄分为2组:年龄50～70岁为A组(n=164)，年龄＞70岁为B组(n=84)。2组除年龄有显著差异外，仅三支病变A组显著少于B组，见表1。

OPCABG病例选择标准:具有冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)适应证的患者几乎均可采用OPCABG，尤其存在高龄、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、主动脉钙化、弥漫性脑血管或周围血管病变、严重左心功能不全以及前降支病变等情况。我们对所有需要接受CABG的患者拟行OPCABG。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

慢性阻塞性肺病:长期使用支气管扩张剂或类固醇激素的肺病;脑卒中:影响活动或日常功能;外周血管病变:外周动脉狭窄超过50%;肾功能不全:血肌酐高于正常值;不稳定心绞痛:术前需要硝酸酯类药物控制的心绞痛;术前急性心肌梗死:术前30 d以内的心肌梗死

不全A 组(n=164)60.2 ±5.5 119 45 64.0%(105/164)组别 年龄(岁) 性别高血压病 糖尿病 高血脂 脑卒中 慢性阻塞性肺病男女外周血管病变肾功能38.4%(63/164)B 组(n=84)74.2 ±3.7 59 25 64.3%(54/84)47.6%(78/164)20.1%(33/164)6.7%(11/164)1.8%(3/164)1.8%(3/164)1.2%(1/84)t(χ2)值 t= －21.001 χ2=0.148 χ2=0.002 χ2=1.817 χ2=1.126 χ2=0.209 χ2=1.936 χ2=0.000 χ2 29.8%(25/84)40.5%(34/84)22.6%(19/84)11.9%(10/84)2.4%(2/84)=0.000 P 值 0.000 0.701 0.968 0.178 0.289 0.648 0.164 1.000 1.000组别 不稳定心绞痛 术前急性心肌梗死 术前心排指数 三支病变 左主干病变 术前左室射血分数(%)A 组(n=164)76.8%(126/164)12.2%(20/164) 2.2 ±0.6 82.3%(135/164)19.5%(32/164)47.0 ±8.9 B 组(n=84) 78.6%(66/84) 15.5%(13/84) 2.1 ±0.7 94.0%(79/84) 25.0%(21/84) 44.8 ±10.4 t(χ2)值 χ2=0.096 χ2=0.518 t=1.173 χ2=6.461 χ2=0.996 t 0.756 0.472 0.242 0.011 0.318 0.083=1.738 P值

1.2 方法

1.2.1 麻醉和抗凝方案 术前肌注吗啡(0.1 mg/kg)和东莨菪碱(0.3 g)。麻醉诱导用丙泊酚(1～1.5 μg/kg)、芬太尼(2 ～3 μg/kg)，肌松剂用维库溴铵(0.15～0.2μg/kg)。麻醉维持用氧气、空气和异氟烷以及增加丙泊酚、芬太尼、维库溴铵剂量。肝素均给予1 mg/kg，再根据全血激活凝血时间(active coagulative time，ACT)结果调整。每小时测ACT，并保持 ＞300 s。操作完成后鱼精蛋白以1∶1 ～1∶1.5的比例中和肝素。

1.2.2 血流动力学监测 放置桡动脉导管、锁骨下静脉导管、Swan-Ganz导管，以六通道心电监护仪持续监测ST段、中心静脉压、肺动脉压、体循环压、血氧饱和度的变化，持续监测心排血量(Edwards Lifesciences LLC，Irvine)和心脏排血指数，每小时测血气分析、肺毛细血管楔压，并计算体循环、肺循环阻力。

1.2.3 手术方法 拟行单纯CABG的所有冠心病患者，术前均拟行OPCABG。胸骨正中切口开胸。通过标准方法获取乳内动脉，同时进行大隐静脉、桡动脉等的取材。使用心脏稳定器稳定靶血管，均使用冠状动脉内分流栓。吻合顺序为左前降支、右冠状动脉、回旋支、对角支，但也依据冠状动脉病变的严重程度以及血流动力学情况。前降支、右冠状动脉的吻合无须太多搬动心脏。回旋支的吻合需将心尖搬向右前侧，心脏移位较大，常造成血流动力学不稳定，我们的方法是在心脏左后方垫入2～3块纱布，手术床向右前方倾斜，必要时给予药物、主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)辅助。对于不能耐受OPCABG者术中改用体外循环。远端吻合用8-0或7-0 prolene线。根据术前检查或术中触摸升主动脉壁，确定无斑块、钙化后，近端吻合使用标准外科方法。有斑块、钙化，近端吻合则与乳内动脉、无名动脉等吻合，借助冠状动脉搭桥近端吻合器等器械与升主动脉吻合，从而避免钳夹。近端吻合使用6-0 prolene线。

2 结果

搭桥1～5支，(3.4±0.9)支。内镜下获取血管153例(61.7%)，同时获取大隐静脉及桡动脉48例(19.4%)。224 例(90.3%)使用乳内动脉，其中3例使用双侧乳内动脉(1.2%);109例(44.0%)使用桡动脉，其中2例(0.8%)使用双侧桡动脉。20例(8.1%)使用IABP，其中11例为术前放置。1例(0.4%)手术过程中循环不稳定，IABP辅助效果不佳，术中转体外循环方式。术后并发症25例，发生率10.1%(25/248)。住院死亡率 0.8%(2/248)，其中A组1例死于术后心功能衰竭，B组1例死于再发脑梗死。168例(67.7%)输血，术后输血量中位数400 ml(0～6400 ml);呼吸机使用时间中位数12 h(3～189 h);住ICU时间中位数3 d(1～12 d)。

A组术后输血量显著少于B组，桡动脉使用率显著高于B组，乳内动脉使用率显著低于B组，使用内镜血管取材率显著低B组，IABP使用率显著低于B组，呼吸机辅助时间显著短于B组，其余指标差异均无显著性(P＞0.05)，见表2。

3 讨论

随着现代医学的发展，人口预期寿命延长，出现人口老龄化，许多老年人罹患冠心病，并需要手术进行再血管化［1，6］。高龄是围手术期高死亡率、高并发症率及住院时间延长的一项独立危险因素［1，4］。高龄导致的心血管特殊风险包括主动脉钙化、血管硬化、心血管对运动反应的减低及缺血不耐受等［1，6，7］。高龄患者肺、肾及神经系统的生理储备及功能也随之下降［4］，因此，高龄患者的手术方式选择显得尤为重要。

OPCABG的益处已经被大量的文献所证实。对比传统体外循环下冠状动脉旁路移植术，OPCABG能明显缩短手术时间、缩短术后机械通气时间、减少输血、缩短术后重症监护时间和住院时间、降低住院费用［2～5］。OPCABG 还能减少全身炎症反应、脑血管不良事件、心力衰竭、血液动力学不稳定等术后并发症［8］。对于高龄及高风险的患者，OPCABG能显著降低死亡率［2，4］。国内外多数的研究报道来自于对选择性病例的分析［2，5，9，10］。

本研究为非选择性病例研究，所有患者均拟行OPCABG，仅1例由于术中循环不稳定，IABP效果不佳改为体外循环方式。本研究死亡2例，A、B组各1例，死亡率为0.8%(2/248):1例术后心功能衰竭死亡与术前心排血量低(CI=0.9)可能有关;另1例死于再发脑梗死，该患者术前1个月内有小脑梗死。术后并发症包括胸腔积液、气胸、肺不张、心功能不全、心律失常(心房纤颤、频发室性早搏、房室传导阻滞)、心包填塞及术后脑梗死。A组与B组并发症发生率无明显差异(χ2=0.428，P=0.513)。传统体外循环手术下冠状动脉旁路移植术中，高龄是直接影响手术死亡率以及并发症发生率的危险因素［1，4］。但由于OPCABG相比传统手术方式明显降低死亡率及并发症的发生率，从而使得高龄患者的手术风险大大降低［2～5］，本研究中2组死亡率和并发症发生率无明显差异(P＞0.05)证实了这一点。

本研究中，A组术前三支病变患者明显多于B组(χ2=6.461，P=0.011)，术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)高于 B组，但无显著差异 (t=1.738，P=0.108)。Merharwal等［11，12］2002 年对1075例具有危险因素的病例进行分析，其中包括多支病变与低LVEF患者，2003年对4953例多支病变进行分析，证明OPCABG安全有效，对多支冠脉病变的患者能达到完全心肌再血管化。Jarral等［13］对23项研究共7759例进行荟萃分析，证明OPCABG能降低左室功能低下的患者术后早期的死亡率，尽管部分中心研究中一些OPCABG患者未能达到完全血管化，但并不影响临床恢复。Thomas等［14］也得出相似结论。因此，术前三支病变及低LVEF值并非高龄患者OPCABG的禁忌证，这也许与OPCABG能更好的改善心肌储备、减少再灌注损伤有关［14］。

B组术中及术后使用IABP显著高于A组(P=0.037)，这与可能术前B组LVEF低于A组有关。Al-Ruzzeh等［15］研究表明，在高危组患者中，术后IABP的使用更为频繁。Arom等［16］的研究亦表明，低LVEF患者使用IABP更频繁，且对术前低LVEF(LVEF≤30%)的患者，临床医师应注意术前及术中预防性应用IABP的指征，尽管目前术前及术中应用IABP的病例较以前已显著减少。

术后所有患者均入重症监护病房(intensive care unit，ICU)继续治疗，患者血流动力学指标稳定后转入普通病房。A组呼吸机辅助时间显著少于B组(P=0.026)，表明随着年龄增加，术后呼吸机辅助时间延长，这与术前70岁以上患者伴慢性阻塞性肺病增加有关。对比传统手术方式，OPCABG可以减少呼吸机辅助时间，降低有呼吸系统危险因素患者的风险［17］。B组术后输血量显著高于A组(Z=－4.606，P=0.000)，分析原因如下:一方面随着年龄增加凝血功能会逐渐下降，另一方面老年患者造血机能减退，需要更多输血纠正失血性贫血，还有老年患者术前伴有贫血者较多。因此，对于年龄越大的患者，术前应多备血制品，阿司匹林、氯比格雷等药物应尽量停够5～7 d，以减少出血。

本研究70岁以上患者使用内镜进行血管取材更多，因为我们推荐老年患者采用这种方法，特别是合并糖尿病、下肢动脉狭窄等疾病者。Carpino等［18］研究证明，肥胖和糖尿病是术后切口感染的独立危险因素，应用内镜采集桥血管可减少创伤，明显降低术后下肢并发症，减轻术后下肢切口疼痛，提高病人术后活动能力，减少卧床与住院时间［19，20］。

高龄冠心病患者手术风险高，主要体现于病变血管多、术前心功能差。本研究通过对比50～70岁和＞70岁2组病例OPCABG术前及术后情况，结果显示2组术后ICU治疗时间、术后住院时间无显著差异(P＞0.05)，术后并发症发生率、死亡率无显著差异(P＞0.05)，说明高龄患者术后早期康复与非高龄患者无显著差异。因此，高龄并非OPCABG的禁忌证。

总之，对于非选择病例采用OPCABG是安全有效的，但要注意患者桥血管的取材及手术方式因人而异。本研究为单中心、非随机、回顾性研究，样本量较小，可比性有限，且本次研究仅分析术后早期数据，需要更长期的术后随访数据证明。

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(责任编辑:李贺琼)

Safety and Feasibility of O ff-pump Coronary Artery Bypass Grafting for Elderly Patients

HuangJinhong，GaoFeng，Li Zhijian，etal.DepartmentofCardiovascularSurgery，BeijingElectricPowerTeachingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100073，China

ObjectiveTo investigate the efficacy，safety and feasibility of isolated off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)for unselected elderly patients.MethodsFrom May 2008 to May 2011，we performed OPCABG on 248 patientswith coronary heart disease，who were older than 50 years.Under general anesthesia，we open the chest in middle，and reconstructed the coronary artery with the internalmammary artery，radial artery，or great saphenous vein.The patientswere divided into groups A and B based on their age(group A:50－70 years，n=164;group B:≥70 years，n=84).The rates of death and complications，volume of blood transfusion，time ofmechanical ventilation，the grafted artery，and the use of intra-aortic balloon counterpulsation(IABC)were compared between the two groups.ResultsCompared to group B，group A had significantly less blood transfusion［0ml(0－6400 ml)vs.800 ml(0－2800 ml)，Z= －4.606，P=0.000］，shortermechanical ventilation［11 h(3 －118 h)vs.14 h(5 －189 h)，Z= －3.093，P=0.002］，less use of the internalmammary artery［60.4%(99/164)vs.90.5%(76/84)，χ2=22.246，P=0.000］，more use of the radical artery［60.4%(99/164)vs.11.9%(10/84)，χ2=52.957，P=0.000］，lower rate of endoscopic vessel harvesting［56.7%(93/164)vs.72.6%(60/84)，χ2=5.094，P=0.024］，and less use of IABC ［5.5%(9/164)vs.13.1%(11/84)，χ2=4.336，P=0.037］.No significant difference was detected in the other items between the two groups.ConclusionOPCABG is safe and feasible for elderly patients.

Coronary heart disease;Off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG);Elderly patients

R654.2

A

1009－6604(2012)08－0678－04

① (北京大学第三医院心外科，北京 100191)

2011－08－05)

2012－07－16)

·临床论著·