腹腔镜腹股沟疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术的前瞻性随机对照研究*

王卫军 陈军政 方 钱 李剑锋 金鹏飞 李智涛

(浙江省温岭市第一人民医院 温州医学院附属温岭医院微创外科医学中心，温岭 317500)

腹腔镜腹股沟疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术的前瞻性随机对照研究*

王卫军 陈军政 方 钱 李剑锋 金鹏飞 李智涛

(浙江省温岭市第一人民医院 温州医学院附属温岭医院微创外科医学中心，温岭 317500)

目的 探讨腹腔镜腹股沟疝修补术和Lichtenstein无张力疝修补术的安全性、可行性及各自优缺点。 方法采用前瞻性随机对照研究将2005年3月～2010年3月252例成人腹股沟疝采用信封法随机分成TAPP组(n=84)、TEP组(n=84)及Lichtenstein组(n=84)，比较3组手术时间、术后疼痛评分、术后阴囊血清肿或积液、术后局部皮肤感觉障碍、术后慢性疼痛、术后远期疝复发及住院费用等。 结果 168例腹腔镜手术均顺利完成，无中转开放手术。TAPP组和TEP组术后疼痛评分明显低于 Lichtenstein组［(2.94 ±0.99)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=16.434，P＜0.05;(1.98 ±0.64)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=28.477，P＜0.05］，住院费用明显高于 Lichtenstein组［(9504 ±1132)元 vs.(5852 ±864)元，q=33.481，P＜0.05;(9351±985)元 vs.(5852±864)元，q=32.079，P＜0.05］。TAPP 组和 TEP 组术后均无复发，显著低于 Lichtenstein组 4.8%(4/84)(P=0.012)。3组手术时间、术后阴囊血清肿或积液、术后局部皮肤感觉障碍、术后慢性疼痛无明显差异(P＞0.05)。结论 腹腔镜疝修补术，无论是TAPP还是TEP都是安全可行的，在术后疼痛评分、术后复发方面方面要明显优于Lichtenstein术式，但腹腔镜疝修补术手术费用较高。

腹腔镜; 腹股沟疝;Lichtenstein无张力修补术

1989年Lichtenstein等关于无张力疝修补术的报道使腹股沟疝修补术进入无张力修补时代。随着微创外科的发展，腹腔镜技术在疝外科得到广泛的应用和发展。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)始于20世纪90年代，目前主要有腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)2种。虽然这2种方式修补原理相同，但进入腹膜前间隙的路径不同。前者通过腹腔进入腹膜前间隙，后者无须通过腹腔，一般认为不易产生腹腔内并发症［1］。我们采用前瞻性随机对照研究对TAPP、TEP与Lichtenstein无张力疝修补术在手术时间、术后住院时间、手术并发症、术后疼痛评分及术后疝复发率等方面进行比较，探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的安全性、可行性及各自优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2005年3月～2010年3月252例成人腹股沟疝采用密闭信封法随机分为3组:TAPP组、TEP组、Lichtenstein组，每组84例，每组各有2名医师负责手术。参加手术的外科医师有如下要求:作为主刀施行Lichtenstein手术30例以上，施行TAPP及TEP手术20例以上。疝分型根据中华外科学会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿中的分型法［2］。所有患者术前均充分告知3种术式和区别，签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审批。3组一般情况比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:能够耐受气腹手术的成年腹股沟疝患者。排除标准:有心肺功能障碍，不能耐受气腹手术者;有下腹部手术史可能有粘连者;有肝功能不全或其他原因致腹水者。

表1 3组一般资料比较(n=84，±s)

表1 3组一般资料比较(n=84，±s)

组别 年龄(岁)性别 疝类型 疝分型男女 斜疝 直疝 股疝 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型TAPP组48.2 ±13.2 70 14 77 6 1 10 63 9 2 TEP 组 48.2 ±17.1 71 13 73 8 3 6 70 7 1 Lichtenstein 组 52.1 ±17.5 69 15 70 10 4 12 57 10 5 F(χ2)值 F=0.404 χ2=0.171 χ2=3.086 χ2=7.125 P值0.670 0.918 0.543 0.309

1.2 方法

1.2.1 Lichtenstein组 持续硬膜外麻醉。皮肤切口、腹股沟管壁的解剖同Bassini修补方法。完全剥离疝囊，当疝囊较大时，横断疝囊近端，缝合封闭后自内环口推回腹腔，在疝囊颈部进行荷包缝合。游离精索，将6 cm×11 cm的美国强生薇普Ⅱ补片覆盖于腹横筋膜前、精索后方，网片与腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节骨膜和腹股沟韧带等缝合固定，将贴近疝环处的网片剪开，包绕精索，缝合剪开的网片，精索经过的间隙不要过紧以能容纳一食指尖为宜，以免造成睾丸缺血性萎缩。Ⅰ～Ⅳ型疝均使用网片。

1.2.2 TAPP组 手术方法采用 Dion等［3］提出的TAPP技术，即采用气管插管静脉全身麻醉。气腹压力为9～12mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于脐孔下缘置10 mm trocar作为观察孔，病变侧脐水平腹直肌外缘置入5mm trocar，病变对侧脐与髂前上棘之间置入5 mm trocar。腹腔镜下，距深环上缘边2 cm弧形切开腹膜，锐性分离腹膜前间隙，将疝囊于疝囊颈处拉入腹腔，结扎疝囊颈部，对降入阴囊的疝，将部分疝囊留在原位旷置，近侧拉入腹腔在疝囊颈高位结扎。从疝环边缘腹壁缺损处向周围游离腹膜，解剖出腹壁下血管、联合腱、腹横肌弓状缘、精索和腹股沟韧带、耻骨梳韧带等结构。分离范围外至髂嵴，上至联合腱上3 cm，内至耻骨联合，下至耻骨疏韧带下2 cm，于10 mm trocar内置入12 cm ×15 cm的美国强生薇普Ⅱ补片，放于腹膜前间隙，用内镜下连发缝合钉(ENDOPATH EMS)将补片固定于Cooper韧带、腹横筋膜、髂耻束上，并缝合关闭腹膜瓣。双侧疝同法处理。

1.2.3 TEP 组 采用 McKernan 等［4］提出的 TEP技术，即采用气管插管静脉全身麻醉。术者和助手均站在病人健侧。病人仰卧位，头低脚高15°～30°。在脐孔下方1 cm处行1.2 cm小切口，切开腹白线，向两侧拉开腹直肌，暴露腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分离置入10 mm trocar，接气腹机注入CO2，维持压力9～12 mm Hg，置入腹腔镜。直视下在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入2个5 mm trocar。锐性分离腹膜前间隙的疏松组织，暴露耻骨联合及双侧的耻骨梳韧带，可观察到精索和疝囊，将疝囊从腹壁上分离下来，将疝囊和精索完全分离，并使“精索成分腹壁化”，暴露输精管、精索血管及“危险三角”。置入10 cm×15 cm的美国强生薇普Ⅱ补片，展平，补片必须覆盖直疝三角、斜疝内口及股环口，补片必须超过对侧的耻骨结节，外侧至髂前上嵴，补片不固定。用无损伤钳压住补片的2个下角，直视下排去CO2，保证补片的平整并使腹膜紧贴补片。双侧疝同法施行。

1.3 术后处理及观察指标

术中、术后均给予常规补液及预防性使用抗生素，麻醉清醒后6 h给予半流质饮食，术后1 d给予普食。比较3组手术时间，术后住院时间，并发症，术后疼痛评分，术后镇痛药物的使用，术后局部皮肤感觉异常，术后慢性疼痛及术后远期疝复发情况。术后疼痛评分采用数字分级法(numerical rating scale，NRS)。

2 结果

TAPP组和TEP组168例手术均顺利完成，无中转开腹。TAPP组和TEP组在术后疼痛评分、术后复发方面明显优于Lichtenstein组(P＜0.05)，住院费用明显高于Lichtenstein组(P＜0.05)。3组在手术时间、术后阴囊血清肿或积液、术后局部皮肤感觉障异常、术后慢性疼痛方面无明显差异(P＞0.05)。243例术后随访3～32个月(TAPP、TEP、Lichtenstein组分别随访 81、82、80例)，平均 16个月，见表2。

表2 3组术中、术后情况比较(n=84，±s)

表2 3组术中、术后情况比较(n=84，±s)

*因TAPP组和TEP组术后慢性疼痛和复发均为0，故将2组合并为1组，采用Fisher’s检验

观察指标 手术时间(min)术后疼痛评分(分)术后阴囊血清肿或积液术后局部皮肤感觉障碍术后慢性疼痛 术后复发 住院费用(元)TAPP 组(n=84)① 47.2 ±16.6 2.94 ±0.99 11(13.1%) 5(6.0%)009504±1132 TEP 组(n=84)② 50.5 ±14.1 1.98 ±0.64 13(15.5%) 4(4.8%) 0 0 9351 ±985 Lichtenstein 组(n=84)③ 46.2 ±4.5 4.25 ±0.46 6(7.1%) 12(14.3%) 2(2.4%) 4(4.8%) 5852 ±864 F(χ2)值 F=2.512 F=204.34 χ2=2.951 χ2=5.922 F =358.67 P值q，P 值＜0.05 0.078 0.000 q1－2=12.043，P ＜0.05 q1－3=16.434，P ＜0.05 q3－2=28.477，P ＜0.05 0.229 0.052 0.110* 0.012* 0.000 q1－2=1.403，P ＞0.05 q1－3=33.481，P ＜0.05 q3－2=32.079，P

3 讨论

1989年Lichtenstein等倡导采用人工合成材料加强腹股沟管后壁的“无张力疝修补术”，Lichtenstein修补术被誉为20世纪疝外科的“里程碑”。目前，国外治疗腹股沟疝常用的无张力修补法有Rutkow修补术和 Lichtenstein修补术、TAPP、TEP等。大宗病例显示无张力疝修补术的复发率在原发疝仅为0.1%，复发疝为2%［5］。李健文等［6］认为LIHR的学习曲线在100～200例左右才能减少并发症的发生率，我们建议先从TAPP开始，积累一定的操作及解剖经验后再进行TEP。

本研究结果显示，与Lichtenstein组比较，LIHR具有切口小，术后疼痛轻，术后镇痛药物使用减少，术后下床活动时间提前，从而使下肢静脉血栓形成及长期卧床引起的坠积性肺炎等并发症可能减少。此外，TAPP组和TEP组手术时间与Lichtenstein组无明显差异(F=2.512，P=0.078)。LIHR 远期复发率明显较开放式无张力修补术要少，可能因为腹腔镜下疝修补术置入补片面积较大有关。如果开放式疝修补术也置入同样大小补片复发率是否降低有待于进一步研究证实，但是开放手术要置入同样大小的补片肯定要更大的切口及更大的腹股沟区解剖，不利于患者术后恢复，而且大的手术切口容易造成手术切口感染及局部皮肤神经血管损伤，导致术后患者局部皮肤感觉障碍。血清肿是LIHR术后最常见的并发症，文献报道发生率为 1.9% ～22.9%［7］，本研究 TAPP组和 TEP组分别为13.1%(11/84)和15.5%(13/84)，主要是由于横断疝囊后旷置的远端疝囊分泌液体或疝内容物回纳后残留的空腔积聚液体所引起。病史较长的粘连性疝囊或巨大的阴囊疝的血清肿发生率较高。斜疝患者如完整剥离疝囊可减少血清肿的发生，但粘连致密的疝囊强行剥离有可能引起血肿的发生，得不偿失，故疝囊太大可早点离断疝囊，残留部分疝囊。一般的血清肿为澄清淡黄色液体，术后1周开始自行吸收，大多在l～2个月内可以消退［8］，可嘱患者每天热敷处理，加快吸收，若持续存在，可穿刺抽吸，除特殊情况不需要手术干预［9］。真正的血肿为腹股沟区或阴囊内淤血肿块。术中血管损伤，止血不严密是术后血肿发生的主要原因;老年患者的血管脆性较高，创面渗血也可引起血肿。血肿大多稠厚不易穿刺，可理疗科综合治疗，除特殊情况外不要强行引流，以免引起感染。注意不要把血清肿误认为复发而进行不必要的手术，两者可通过B超鉴别。

本研究显示腹腔镜疝修补术在并发症方面与开放手术无明显差异，但是在疝复发及双侧疝修补方面TAPP具有独特的优势［10］。LIHR的手术指征可归纳为四大类人群:①具有腹膜前修补指征的人群;②需要尽快恢复活动和工作的人群;③复发疝和双侧疝人群;④有特殊需求和意愿的患者［11］。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。本研究显示TEP组和TAPP组手术费用明显高于 Lichtenstein 组(q=33.481，P ＜ 0.05;q=32.079，P＜0.05)。腹腔镜器械是LIHR所必须的，在有条件的医院开展LIHR可充分利用现有的资源，不增加额外的费用;LIHR除了补片不用其他耗材，使用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械可降低手术成本。开展LIHR初期，多采用疝固定器或生物胶水固定补片。＜4 cm的疝缺损可不固定补片［12］;也有研究表明，补片固定与否与复发率无关，因此认为不用另外固定补片［13］。对于＞4 cm的疝缺损可采用缝合代替钉合固定补片，避免使用钉合材料，可大大降低手术费用。有腹腔镜资源的医院开展LIHR，增加的费用是腹腔镜费用及麻醉费用，但是综合LIHR术后恢复快，修补范围广，修补效果更佳，后入路的腹膜前修补更加符合力学原理等优势的情况下，增加的费用对于大部分患者来说是可以接受的。相信随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝修补术将被广泛接受并认可。

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11 张 云，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的手术指征及并发症问题.临床外科杂志，2011，19(6)，369 －371.

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(责任编辑:李贺琼)

Com parison between Laparoscopic Herniorrhaphy and Lichtenstein Repair for Inguinal Hernia:Random ized Controlled Trial

WangWeijun，ChenJunzheng，FangQian，etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，FirstPeople’sHospitalofWenling，Wenling317500，China

ObjectiveTo compare the safety，feasibility，and advantages and limits of laparoscopic herniorrhaphy and Lichtenstein technique for inguinal hernia repair.MethodsSince March 2005 to March 2010，a total of252 patientswere enrolled in this study.They were randomly divided into three groups to receive TAPP，TEP or Lichtenstein repair respectively(n=84 in each group).The operation time，hospitalization cost，and postoperative pain score，scrotal seroma or esthesiodermia，local sensory disturbance，chronic pain，and long-term recurrent hernia rates of the three groups were compared.ResultsThe procedures were completed in all the patients of the three groupswithout conversion to open surgery.The postoperative pain scores in the TAPP and TEP groups were significantly lower than that in the Lichtenstein group［2.94 ±0.99 and 1.98 ±0.64 vs.4.25 ±0.46，q=16.434 and 28.477，respectively，bothP＜0.05］，but the hospitalization costs of the TAPP and TEP groupswere significantly higher than that in the Lichtenstein group ［(9504 ±1132)RMB and(9351 ±985)RMB vs.(5852 ±864)RMB，q=33.481 and 32.079，respectively，bothP＜0.05］.None patients from the TAPP and TEP groups had recurrence，while 4 of the 84 patients from the Lichtenstein group showed recurrent hernia(4.8%，P=0.012).No significant difference was observed among the three groups in operation time，postoperative scrotal seroma or esthesiodermia， local sensory disturbance， and chronic pain (P＞0.05).ConclusionLaparoscopic herniorrhaphy(either TAPP or TEP)is safe and feasible，and it is superior to Lichtenstein technique in improving postoperative pain and avoiding recurrence，but it ismore expensive than the latter.

Laparoscopy;Inguinal hernia;Lichtenstein hernia repair

R656.2+1

A

1009－6604(2012)08－0692－04

浙江省重点科技创新团队资助(2009R50040);浙江省医药卫生科技计划项目(2010KYA188)

2011－04－26)

2012－04－05)

·临床论著·