老年患者行低气腹压腹腔镜胆囊切除术的可行性

戴灵波 郑志坚 史逸华 马 进 李文焕

(浙江省温岭市第一人民医院外一科，温岭 317500)

老年患者行低气腹压腹腔镜胆囊切除术的可行性

戴灵波 郑志坚 史逸华 马 进 李文焕

(浙江省温岭市第一人民医院外一科，温岭 317500)

目的 探讨老年患者在低气腹压下行腹腔镜胆囊切除术的可行性。 方法 2009年1月～2011年8月，对100例老年患者行腹腔镜胆囊切除术，其中51例低气腹压(6～8mm Hg)，49例常规气腹压(15mm Hg)。比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率等。 结果 100例老年患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除，无中转开腹。低压组手术时间(46.6 ±20.7)min 与常规压组(42.7 ±22.3)min 差异无显著性(t=0.907，P=0.367);低压组术中出血量(52.5 ±25.3)m l与常规压组(42.1 ±30.3)ml差异无显著性(t=1.867，P=0.065);低压组住院时间(4.9 ±2.6)d 与常规压组(4.5 ±2.3)d 差异无显著性(t=0.765，P=0.446);低压组术后并发症 9 例，与常规压组 8 例差异无显著性(χ2=0.031，P=0.860)。结论 选择低压气腹对非高危病人是可行的，对高危病人是必要的，进行低气腹压LC安全可行。

老年; 腹腔镜; 胆囊切除术

随着腹腔镜手术适应证的不断扩大，越来越多的中老年患者或合并有心肺疾病患者，期望用腹腔镜手术替代开腹手术。选用低气腹压力完成腹腔镜手术，对预防因CO2气腹压力过高造成的术中和术后并发症的发生就显得十分重要。我科2009年1月～2011年8月对100例老年患者行腹腔镜胆囊切除手术，其中应用低气腹压51例，常规气腹压49例，手术均由同一手术团队完成，对比分析两组患者的临床资料，以探讨低气腹压手术的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准:①60岁以上，根据症状、体征、B超和(或)CT明确诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉样病变;②心肺功能基本正常，胸片、心电图检查无异常，术前电解质、血气分析正常。排除标准:①有明显的肝功能异常，术前影像学检查提示胆总管扩张，近期有黄疸史;②凝血机能障碍、心肺功能严重障碍或其他器官功能障碍而不能耐受LC手术，心功能Ⅲ级或以上者;③有上腹部手术史;④体重指数＞35;⑤不能除外胆囊恶性病变;⑥腹水;⑦B超或CT提示肝脾肿大;⑧胆源性胰腺炎。

术前由同一手术医生评估患者的心、肺功能，估计呼吸、循环系统功能相对较差的采用低气腹压。2组一般资料比较见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均用全麻，气管插管，心电监护，四孔法。脐上缘气腹针造CO2人工气腹，置10 mm trocar、10 mm腹腔镜;剑突下方置10 mm trocar及5 mm分离钳、10 mm分离钳、超声刀或10 mm施夹器;右肋缘下与锁骨中线交点置5 mm trocar、5 mm抓钳牵引胆囊;右肋缘下与腋中线交点置5 mm trocar、5 mm抓钳，协助暴露胆囊及推开胆囊周围脏器。缓慢注入CO2，注气速度为2～2.5 L/min。低压组维持6～8 mm Hg，常规压组为15 mm Hg。分离钳及超声刀解剖Calot三角，超声刀紧贴胆囊壶腹下方切开三角前后浆膜层，按“象鼻子”原则［1］分离、贯穿Calot三角，细心游离出胆囊管和胆囊动脉，显露出胆囊动脉予Hem-o-lok夹闭后离断，减低三角内张力，增加胆囊与肝外胆管距离，将三角内组织游离至胆囊床下缘胆囊壶腹部，确认胆囊管与胆总管关系无误后予Hem-o-lok夹闭后切断胆囊管。对可疑出血、胆漏者于术毕经第三穿刺孔置抗折硅胶引流管于Winslow孔引流。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 观察指标及统计方法 记录2组的手术时间、住院时间、术中出血量、并发症发生率。采用SPSS13.0进行数据统计，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹者。2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率差异无显著性，见表2。低压组戳孔感染2例、皮下气肿3例、胆囊窝积液4例，常规压组戳孔感染1例、皮下气肿5例、胆囊窝积液2例，均保守治疗治愈。术后病理均与术前诊断相符。35例电话随访6个月，无腹痛、腹胀或其他不适，未见并发症，患者对腹部切口大小及隐蔽性满意。

表2 2组手术结果比较

3 讨论

腹腔镜技术用于外科疾病的临床治疗已有20余年的时间，目前已成为较为成熟的实用性治疗技术［2］。手术过程中持续输入腹腔的CO2可能造成一些特殊并发症，如高碳酸血症与酸中毒、心律紊乱等［3］。腹腔内注入的CO2气体越多，暴露视野越开阔，但腹内压的增高使呼吸运动受限，腹腔内大血管所受压力增大，通过腹膜吸收CO2入血的量也就越大，无疑将对机体的呼吸循环系统带来不利的影响［4］。此外，腹腔内压力升高引起腹腔内脏器血流动力学变化，气腹状态下腹腔内脏器发生低血流量损伤［5］，对高危患者的潜在威胁更大［6］。因此，既往一般将合并心血管疾病作为LC的相对禁忌证。

低压较常规压力CO2气腹对患者各系统功能影响较小。本组资料表明，低压和常规压组无论在手术时间、出血量、住院时间还是术后并发症方面差异均无显著性，低气腹压更适用于老年、有呼吸循环系统合并症的患者，能最大限度降低这类高危患者手术风险，对手术整体质量的提高也具有积极作用。但由于腹腔镜术中常规压气腹可获得较好的手术显露及视野，有利于手术的顺利进行，尤其体型肥胖患者，肥厚堆积的肠管及网膜容易阻挡手术野，造成手术空间相对缩小，影响手术操作。低压气腹术中应用高效的自动充气机维持不断充气，显露不佳时，需要加用辅助的牵引以抬高肝脏显露胆囊。

1 张 浩，陈晓明，臧光炬，等.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术在基层医院的临床应用.中国微创外科杂志，2010，10(8):757.

2 吴志明，娄建平，代明盛，等.腹腔镜胆囊切除术中静脉血流动力学变化.中国微创外科杂志，2007，7(4):334－335.

3 卢继周，高 鹏.低压辅助悬吊式腹腔镜胆囊切除术在合并心血管疾病患者中的应用.中国普外基础与临床杂志，2011，18(7):771－772.

4 刘 南，张光永，胡三元.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究.腹腔镜外科杂志，2011，16(2):95－97.

5 Rivas H， Varela E， Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy initial evaluation of a large series of patients.Surg Endosc，2010，24(6):1403 －1412.

6 戈佳云，李 晓，张小文，等.经脐单切口三通道腹腔镜胆囊切除术58例报告.中国微创外科杂志，2011，11(11):964－966.

(责任编辑:王惠群)

Feasibility of Low-pressure Laparoscopic Cholecystectom y in Elderly Patients

DaiLingbo，ZhengZhijian，ShiYihua，etal.FirstDepartmentofGeneralSurgery，FirstPeople’sHospitalofWenling，Wenling317500，China

ObjectiveTo discuss the feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC)under a low pressure for elderly patients.MethodsFrom January 2009 to August2011，we performed LC on totally 100 elderly patients.Fifty-one of them

low-pressure LC(6－8 mm Hg)，and the other49 patients underwent LC under a normal pressure(15mm Hg).The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，and rate of postoperative complications were compared between the two groups of patients.ResultsThe procedure was completed in all the cases without conversion to open surgery.No significant difference was detected in the operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，or rate of postoperative complications between the low-and normal-pressure groups ［(46.6 ±20.7)min vs.(42.7 ±22.3)min，t=0.907，P=0.367;(52.5 ±25.3)m l vs.(42.1 ±30.3)ml，t=1.867，P=0.065;(4.9 ±2.6)d vs.(4.5 ±2.3)d，t=0.765，P=0.446;and 17.6%(9/51)vs.16.3%(8/49)，χ2=0.031，P=0.860］.ConclusionLow-pressure LC is feasible and safe for elderly patients，it is advisable for non-critical patients，and necessary for critical patients.

Elderly;Laparoscopy;Cholecystectomy

R657.4

A

1009－6604(2012)08－0696－02

2011－11－19)

2012－03－26)