原发性肝癌门静脉癌栓患者合并肝门淋巴结转移手术疗效的比较研究

何勇勇 石 洁 程树群

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200438)

原发性肝癌门静脉癌栓患者合并肝门淋巴结转移手术疗效的比较研究

何勇勇①石 洁 程树群*

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外六科，上海 200438)

目的 探讨原发性肝癌门静脉癌栓合并肝门淋巴结转移的手术疗效。 方法 2001年1月～2003年12月28例肝癌伴门静脉癌栓术中发现肝门淋巴结肿大行肝门淋巴结清扫术，将有肝门淋巴结转移的15例设为淋巴结转移组，无肝门淋巴结转移的13例设为非淋巴结转移组，对2组患者的无瘤生存期和总生存期情况进行比较。 结果 淋巴结转移组生存2～13个月，中位生存期4个月，无瘤生存1～8个月，无瘤中位生存期3个月;非淋巴结转移组患者生存3～69个月，中位生存期11个月，无瘤生存2～32个月，无瘤中位生存期7个月。2组患者的无瘤生存期和总生存期有显著性差异(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)。 结论 伴有肝门淋巴结转移的原发性肝癌门静脉癌栓患者的手术疗效较差，即使行肝门淋巴结清扫也不能达到根治效果，并不能显著提高该病人的生存期。

原发性肝癌; 门静脉癌栓; 肝门淋巴结转移

* 通讯作者，E-mail:chengshuqun@yahoo.com.cn

① (苏州大学医学部，苏州 215006)

原发性肝癌是世界上第五大最常见的恶性肿瘤之一，每年有大约500 000患者因此死亡，在中国的发病率非常高［1］。虽然肝癌的治疗有很大进展，患者总的生存率有所提高，但5年生存率仍然很低。淋巴结状态是影响肿瘤患者长期生存的一个明确的预后因素。淋巴结转移对很多肿瘤的生存率产生较大影响，如:肺癌、膀胱癌、胃癌、甲状腺癌和其他的胃肠道肿瘤［2～7］。目前，关于肝癌侵袭和转移的临床研究多以远处脏器转移、门静脉癌栓的疗效报道居多［8，9］，肝癌淋巴结转移的总体疗效报道较少，合并门静脉癌栓和淋巴结转移的疗效报道更少。本文对我院2001年1月～2003年12月手术治疗的15例肝癌门静脉癌栓合并肝门淋巴结转移(淋巴结转移组)与同期同样手术方式13例肝癌门静脉癌栓无肝门淋巴结转移(无淋巴结转移组)进行比较，探讨肝癌门静脉癌栓合并肝门淋巴结转移的临床病理特点及手术疗效，为对此类患者的临床诊治提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月～2003年12月我院手术治疗369例肝癌伴门静脉癌栓，其中28例门静脉癌栓术中发现肝门淋巴结肿大而行肝门淋巴结清扫术，15例术后病理证实为淋巴结转移(淋巴结转移组)，13例术后病理证实无淋巴结转移(无淋巴结转移组)。淋巴结转移组有症状7例，表现为右上腹隐痛、乏力、纳差等;非淋巴结转移组有症状4例。所有患者术前均常规接受肝肾功能、AFP、胸部摄片、腹部B超及肝脏增强CT扫描或核磁共振检查等检查，术前均诊断为肝癌伴门静脉癌栓，并且术后病理证实，术前并未明确发现肝门部淋巴结转移。所有患者术前肝功能分级均为Child A级，无远处转移，均未进行化疗、放疗、介入治疗和免疫治疗。2组患者年龄、性别、血清HBsAg、症状、肝硬化、血清AFP、肿瘤部位、肿瘤大小、有无包膜、肿瘤数目无统计学差异(P ＞0.05)，有可比性，见表1。

表1 淋巴结转移组和非淋巴结转移组一般资料比较

1.2 方法

28例均行肿瘤切除、门静脉癌栓取出和淋巴结清扫术。根据术前影像学检查和术中超声确定癌栓的位置，并由此决定术式。对于段级和叶级门静脉癌栓，进行肝部分切除术或半肝切除术;对于主分支和主干癌栓施行半肝切除术或扩大半肝切除术。取癌栓手术方式相同，手指控制肝十二指肠韧带，癌栓从门静脉左支或右支断端深入，吸引头或刮匙将癌栓条状从门静脉主干内取出，见断端门静脉血流呈管状喷出，说明癌栓已取净，然后从断端内注入丝裂霉素10 mg，关闭门静脉断端。肝门淋巴结清扫方式:沿十二指肠第一段和胰腺上缘切开十二指肠韧带的前层腹膜，游离胆总管下段和肝固有动脉、肝总动脉，清除肝门部周围肿大淋巴结。

1.3 随访

术后每3个月复查肝功能、血清AFP、肝脏B超、胸部X线片，对复发可疑病例进一步行CT或DSA检查。末次随访时间为2008年8月17日，随访时间1～79个月，中位随访时间35个月。将失访病例及最后一次随访仍存活的病例作为截尾病例。生存时间为手术日期到死亡或末次随访日期，以月为单位。

2 结果

淋巴结转移组生存2～13个月，中位生存时间4个月，在末次随访时死亡15例，其中生存时间超过1年2例，最长生存13个月;无瘤生存1～8个月，无瘤中位生存期为3个月。无淋巴结转移组生存3～69个月，中位生存时间为11个月，末次随访时死亡12例，其中生存时间超过1年5例(38.5%)，超过2年2例(15.4%)，1例最长生存69个月，仍存活;无瘤生存2～32个月，无瘤中位生存期为7个月。2组患者无瘤生存期和总生存期有统计学差异(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)，见图1，2。

图1 2组患者无瘤生存曲线比较(P=0.038)

图2 2组患者生存曲线比较(P=0.045)

3 讨论

原发性肝癌生长到一定程度很容易侵犯门静脉，并向门静脉转移而形成门静脉癌栓，肝癌一旦合并门静脉癌栓，往往被视为晚期肿瘤的标志，既往为手术治疗的禁忌，预后较差。近年来，随着肝脏外科技术的发展和对肝癌生物学特征认识的提高，本来认为已属晚期的肝癌合并门静脉癌栓的病人，手术疗效取得了巨大进展，目前大多主张积极行主瘤切除联合癌栓取出术［10～12］，疗效优于化疗栓塞或其他内科治疗，被视为可手术治疗的晚期肝癌中的一个特殊领域［13］。合并门静脉癌栓的晚期肝癌发展到一定程度，也容易出现肺部、骨骼等远处脏器的转移，术前通过影像学，多容易明确诊断，一旦诊断明确，则为手术禁忌，临床预后极差。

对合并淋巴结转移，尤其是早期肝门局部淋巴结转移，术前往往难以发现，即使影像资料发现异常，也较难与乙肝炎症等因素导致的肝门局部淋巴结肿大鉴别，多依靠术中清扫，术后病理加以明确，术前明确诊断多容易被忽视，其对治疗方案选择的影响并没有引起临床的足够重视。本研究结果显示肝癌门静脉癌栓有无肝门淋巴结转移患者的无瘤生存期和总生存期有显著性差异(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045)。无淋巴结转移组中位生存期为11个月，1年生存率达38.5%(5/13)，淋巴结转移组中位生存时间为4个月，1年生存率只有13.3%(2/15)。由此可见，对于合并肝门淋巴结转移的门静脉癌栓患者，即使癌栓清除、淋巴结清扫，手术疗效仍不理想，手术并没有显著延长患者的生存期，反而增加了患者手术创伤的痛苦，此类患者并不一定适合手术治疗。因此，对于存在肝门淋巴结肿大的门静脉癌栓患者，术前对肝门淋巴结转移与否的诊断非常重要，直接关系到手术与非手术治疗方案的制定。术前对肝门部的淋巴结进行增强CT扫描、B超引导下的穿刺活检或细针穿刺细胞学检查，以明确淋巴结是否发生转移非常重要。本研究表明淋巴结转移的患者不适合手术治疗，即使行肝门淋巴结清扫也不能达到根治的效果，并不能提高患者的生存期。因此，对于肝门淋巴结转移的患者可以进行放疗、化疗、中医治疗等辅助治疗。由于本研究病例积累不够多，尚需要多中心积累更多病例来证实。

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(责任编辑:李贺琼)

Comparison of Efficacy of Partial Hepatectom y for Patients with Portal Vein Hepatocellular Carcinoma Thrombus Complicated with Portal Lym ph Node M etastasis

HeYongyong，ShiJie*，ChengShuqun*.*DepartmentVIofHepaticSurgery，EasternHepatobiliarySurgeryHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200438，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of partial hepatectomy for portal vein hepatocellular carcinoma(HCC)thrombus complicated with portal lymph nodemetastasis.MethodsFrom January 2001 to December 2003，a total of 28 cases of HCC complicated with portal vein tumor thrombus underwent surgery in our hospital.Lymph nodes resection was carried out during the operation because of swollen portal lymph nodes.Among the patients，portal lymph node metastasis was detected in 15 cases(metastasis group)，and the other13 patients showed no portal lymph nodemetastasis(non-metastasis group).The tumor-free survival time and total survival time was compared between the two groups.ResultsIn themetastasis group，the total survival time ranged from 2 to 13 months(medium，4 months)，and tumor-free survival time was 1 to 8 monthswith amedium of3 months.While in the non-metastasis group，themedium total survival time was 11 months(ranged from 3 to 69 months)，and medium tumor-free survival time was 7 months(ranged from 2 to 32 months).Significant difference existed between the two groups in the total or tumor-free survival time(χ2=5.786，P=0.038;χ2=3.963，P=0.045).ConclusionsPartial hepatectomy is noteffective for patientswith primary HCC with portal vein tumor thrombus and portal lymph nodemetastasis.Even if regional lymph node dissection is performed，the patient’s survival time cannot be significantly improved.

Primary hepatocellular carcinoma;Portal vein tumor thrombus;Portal lymph nodemetastasis

R735.7

A

1009－6604(2012)08－0687－03

2012－03－29)

2012－05－21)

·临床论著·