破裂前循环脑动脉瘤显微手术治疗观察探讨

阙思伟

湖南省常德市第一人民医院，湖南常德 415000

脑动脉瘤以脑前循环系统动脉瘤最为常见，是因脑内血管异常引起的脑动脉瘤样突起。其动脉瘤自发性蛛网膜下腔出血(SAH)常导致患者死亡和神经功能缺陷后遗症等严重后果。早期对患者进行手术治疗可减少避免再出血及降低患者病残及病死率[1]。该院2003—2009年收治的78例破裂前循环脑动脉瘤患者行显微手术治疗，并对其治疗及预后进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

破裂的前循环脑动脉瘤患者共78例，男45例，女33例；年龄31～75岁。其中43例患者脑动脉瘤破裂1次，29例破裂2次，6例破裂≥3次。患者均以自发性SAH起病，其表现为突发及反复性头痛、呕吐、偏瘫、眼睑下垂及意识障碍等临床症状；其中伴高血压者19例、伴冠心病8例、伴糖尿病8例。按照Hunt-Hess进行分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级26例，Ⅲ级29例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；其中出血后0～24h内手术18例，24～72h手术37例，72～144h手术23例。

1.2 检查及诊断

全部患者均行CT、CTA、磁共振血管造影(MRA)及数字减影血管造影（DSA）及手术探查其中2项至多项检查证实其脑动脉瘤及SAH，有28例患者伴不同程度脑内血肿、积血及积水；共发现89枚动脉瘤：其中大脑前动脉瘤17枚、大脑中动脉瘤11枚、前交通动脉瘤26枚、后交通动脉瘤31枚、颈眼动脉瘤4枚。有7例患者为多发性动脉瘤。动脉瘤基本以梭形与球形居多，其中动脉瘤直径 47例＜2.5mm、25例 2.5～5.0mm、6例＞5.0mm。

1.3 手术方法

患者均在气管插管全麻下行显微神经外科手术：腰穿留置引流管，硬膜切开作脑脊液引流以降低颅内压；予以尼莫低平抗血管痉挛、抗生素预防感染及甘露醇等脑保护剂增加脑组织对耐受缺氧的能力；经翼点及扩大改良翼点入路开放侧裂、脑底池等，及早充分暴露动脉瘤远近端；手术过程中尽量减少牵拉脑，患者动脉瘤在夹闭及分离时控制动脉低血压及将载瘤动脉供血暂时阻断＜10～15min，减少供血下予以分离夹闭。为预防血管痉挛，常规应用罂粟碱敷载瘤动脉约10～20min，并采用罂粟碱溶液反复冲洗病区后关颅。

1.4 预后评价

患者生活及工作无影响为良好；患者遗留轻度神经功能障碍，但能生活自理无大影响为轻残；患者生活不能自理和瘫痪卧床为重残；患者死亡。

1.5 统计方法

采用SPSS13.0统计软件分析，采用χ2检验。

2 结果

全部患者中有84.6%预后较好，15.3%患者重残及死亡。死亡的4例患者死于脑肿胀及内脏功能衰竭，其术前Hunt-Hess评级均为Ⅳ～Ⅴ级；患者出血后0～24h手术致残及致死率均显著低于其他两时间段手术患者（P<0.05），如表1。术中有67枚动脉瘤予以夹闭瘤颈，18枚夹闭后予以切除，4枚给予瘤壁包裹。术后患者7～9d均行CT扫描，显示其颅内血肿、血块基本消失；22例患者行MRA复查，显示动脉瘤消失。有10例患者出现症状性血管痉挛，除2例脑梗死引起长时间昏迷外，其余均恢复。

表1 患者预后情况与破裂的前循环脑动脉瘤手术时机比较[n（%）]

3 讨论

近年随着显微外科治疗脑动脉瘤技术及经验的不断进步，其患者的死亡率呈逐渐下降趋势[2]。目前对于脑动脉瘤的诊断已有多种方法能对动脉瘤的形态、位置、大小及周围血管之间的关系等情况进行全面的评估。其中DSA能以最佳的投射角度确定瘤体与周围血管的关系，是国内外公认的诊断动脉瘤的最佳标准[3]；CTA能显示微小动脉瘤与血管之间的具体情况，具有快速、无创性，能避免DSA创伤的风险；MRA则能较快筛选SAH及脑出血的具体原因。这些都为患者能早期手术治疗及制定恰当的手术方案提供了重要的依据。

目前关于破裂的脑动脉瘤的手术时机，已有研究表明传统所认为的破裂出血后的10～14d的再出血率最高是错误的[4]。现大部分学者都提倡早期手术，尽量在动脉瘤再次出血前予以夹闭，可以避免再次出血及脑血管痉挛（延迟性脑缺血障碍）而导致患者的致残及致死。有研究表明其脑血管痉挛与患者颅内血凝块关系密切[5]，早期手术在避免再出血的同时清除了颅内积血，有效地预防和降低了患者脑血管痉挛的发生，最终降低了致残率及死亡率。早期急性期手术是指动脉瘤破裂后3d内进行。患者Hunt分级为I～IV级若脑血管痉挛较轻且超过3d，仍应尽早在6d内手术夹闭[6]。该组脑动脉瘤破裂患者均在6d内完成手术，其中2例颅内血肿较大，且术前Hunt分级为IV级患者，在出血后第4～5d手术，疗效均较为满意。一般而言，SAH患者则应尽早于72h内急诊行DSA检查，只要确诊为动脉瘤破裂出血，Hunt-Hess分级在Ⅰ～Ⅳ级者应尽早积极进行手术。

由于动脉瘤通常位于颅底Willis环周围，为了能够更好的暴露瘤体及周围血管，通常采用经翼点入路可以减少对脑组织的牵拉造成的再次创伤。术中动脉瘤有随时可能再次破裂出血，会引起手术失败及造成患者的致残和死亡。对此可采用控制性低血压及临时阻断夹闭载瘤动脉可以减少瘤体内的压力及破裂出血发生的机率。显微镜下操作时要依次显露颈动脉池-视交叉池-终板池等，待载瘤动脉近心端显露后,再显露动脉瘤。在解剖动脉瘤时要仔细辨别动脉瘤周围血管分支、与载瘤动脉间分界线、动脉硬化易破裂血管部位等情况，动作要精确和轻柔。在夹闭时可采用临时阻断夹阻断载瘤动脉近心端,再夹闭动脉瘤瘤颈。若动脉瘤破裂可先采用临时阻断夹迅速临时阻断后再分离瘤颈夹闭。因患者常因常伴有血肿，术中在暴露动脉瘤过程中要注意不必一次性清除瘤体周围血肿，因为其血块可能暂时阻塞住破口，若强行吸除则可能引发意外严重后果，可先暴露脑中动脉近端经外侧裂清除血肿，再分离及夹闭动脉瘤后方可彻底清除血肿[6]。

综上所述，破裂的脑动脉瘤患者要尽早的确诊并早期手术，术者所拥有的丰富的显微外科手术经验和技术，都可减少动脉瘤破裂再出血机率，对挽救患者的生命安全有着重要的影响。

[1]刘承基.脑血管病外科学[M].南京：江苏科技出版社，2000.

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