给药顺序对左旋布比卡因和吗啡硬膜外镇痛的影响研究

刘 勇 谢 华

1.山东省泰安市中医二院医院麻醉科，山东泰安 271000；2.山东省泰安市疾控中心查体科，山东泰安 271000

硬膜外腔给予吗啡可获得确切的镇痛效果，临床上常将局麻药与之合用于硬膜外腔输注以期获得更佳镇痛效果,并可减少吗啡的用量[1-2]。然而，脊髓水平上局麻药受体和阿片类受体之间影响方式复杂多样，两种药物之间确切的相互作用机制尚不十分明了，不同时效局麻药与吗啡合用产生的镇痛效果也存在明显差异。现选择2010年1月—2012年6月期间来该院择期连续硬膜外阻滞下行关节镜手术病人38例，并对左旋布比卡因和吗啡不同给药顺序所产生的镇痛效果进行比较研究，探讨两类受体之间作用的可能方式，并为临床治疗提供参考。将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期连续硬膜外阻滞下行关节镜手术的病人38例，男22 例，女 16 例，年龄 18～67 岁，体重 53～84kg，手术时间 72～96min。根据硬膜外不同用药顺序，随机将病人分为两组,即A组(n=18)先吗啡后左旋布比卡因；B组(n=20)则为先左旋布比卡因后吗啡。

1.2 麻醉方法

术前均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室后开放静脉输注复方乳酸钠，常规经L1～2椎间隙硬膜外穿刺，向尾端置管3～5cm，并妥善固定。A组先向硬膜外腔注入吗啡3mg（生理盐水稀释至6mL）,20min后注入0.75%左旋布比卡因10mL。B组先向硬膜外腔注入0.75%左旋布比卡因10mL，20min后注入吗啡3mg（生理盐水稀释至6mL）。术中均未用麻醉性镇痛药和其它辅助药。

1.3 监测指标

连续监测 EKG、MAP、HR、SPO2术后采用视觉模拟评分（VAS），0 为无痛、10 为剧痛。 记录 4、8、16、24h4 个时点有关数值和评分，观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内采用单因素方差分析；对于组间比较采用SNK法进行比较。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

年龄、、身高、体重、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1；两组病人手术方式、出血量、补液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术后各时点的VAS评定结果

A组术后16h和24h时点的VAS评分小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人不同时点的SPO2变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时点的VAS值，见表2。

2.3 不良反应

两组患者均无并发症出现。

表1 两组病人一般情况及术中局麻药用量的比较(±s)

表1 两组病人一般情况及术中局麻药用量的比较(±s)

注：组间比较,P>0.05。

组别 例数 年龄(岁)体重（kg） 身高(cm)术中补液(mL)手术时间(min)A组B组18 20 47.9±5.5 48.7±5.7 59.2±7.3 58.1±6.9 167±11 172±10 1218±304 1175±310 86.3±14.1 75.4±21.6

表2 两组各时间段VAS(±s)

表2 两组各时间段VAS(±s)

注：组间比较,P<0.05。

组别 项目4h 8h 16h 24h A组B组VAS VAS 05±0.1 0.5±0.2 2.1±1.3 2.6±1.5 2.2±1.1 3.4±1.4 1.7±0.5 2.8±1.1

3 讨论

长期以来吗啡是鞘内镇痛使用的主要药物。大多数医生仍然使用吗啡作为鞘内镇痛中的首选药物。注入硬膜外后，经硬脊膜渗入蛛网膜下腔，脑脊液中可产生较高的吗啡浓度，作用于脊髓或延髓网状结构系统，产生镇痛、镇静作用鞘、内注入吗啡对大多数伤害性疼痛患者是有效的，对许多神经性疼痛患者有一定作用。胃肠外吗啡用量和鞘内吗啡用量之比为100∶1。对全身性使用吗啡已经有良好的镇痛作用但不能耐受其不良反应的患者，用小剂量的鞘内吗啡剂量可能得到充分的镇痛效果，为进一步减少阿片类镇痛药物的不良反应，人们将局麻药与阿片类药物联合应用，试图在保持同样镇痛效应的条件下，减少阿片类药物的使用剂量，将不良反应降至最低。但是国外有学者发现用氯普鲁卡因硬膜外麻醉后，硬膜外阿片类药镇痛的时程缩短和镇痛效力减弱，认为氯普鲁卡因或其代谢产物可能对阿片受体产生直接或间接的拮抗作用[3]。而在给予氯普鲁卡因之前使用吗啡则可减轻这一效应[4]。左旋布比卡因为酰胺类长效局部麻醉药,和氯普鲁卡因分属不同类别的局麻药，有文献报道与吗啡合用能增强吗啡的镇痛作用。但将两种药顺序使用会有什么样的效果呢？从结果中看到，与先给予左旋布比卡因相比，在硬膜外注射吗啡之后再给予左旋布比卡因可获得更好的镇痛强度，但并不延长吗啡的镇痛时间。这可能与布比卡因受体激活后对阿片受体的活性产生抑制有关，也有可能是布比卡因改变硬膜外离子及pH值导致吗啡与脊髓阿片受体结合受阻，从而减弱了吗啡的镇痛效能。

该研究提示，在椎管内超前使用吗啡镇痛后再配伍用左旋布比卡因进行硬膜外镇痛能更好的发挥两种药物的协同作用，为病人提供良好的疼痛治疗。

由于该次研究未对其他局麻药作对照研究，尚不能说明左旋布比卡因与其他局麻药相比更适合和吗啡合用进行硬膜外镇痛。该文中所使用的剂量、浓度、给药时间是否是最佳组合尚待进一步研究探讨。

[1]Standl T,Burmeister MA,Ohnesorge H,et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery[J].Can J Anaesth,2003,50:258-264.

[2]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient-ontrolled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125%plus sufentanil after major abdominal gynecologic tumor surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27:367-373.

[3]Coda B,Bausch S,Haas M,et al.The hypothesis that antagonism of fentanyl analgesia by 2-chloroprocaine is mediated by direct action on opioid receptors[J].Reg Anesth,1997,22:43–52.

[4]Toledo P,Mc Carthy RJ,Ebarvia MJ,et al.The interaction between epidural 2-chloroprocaine and morphine:a randomized controlled trial of the effect of drug administration timing on the efficacy of morphine analgesia[J].Anesth Analg,2009,109(1):168-173.