甲状腺乳头状癌95例外科治疗分析

崔 华 速金华

1.云南省宣威市中医医院，云南 宣威 655400;2.云南省宣威市第一人民医院，云南 宣威 655400

甲状腺乳头状癌是一种最常见的甲状腺疾病，临床具有恶性程度低、颈淋巴结转移率高等特点，合理的手术治疗会取得良好的效果。

本文收集1995年5月至2009年11月手术治疗甲状腺癌l86例，其中乳头状腺癌95例，占51%，现分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组95例中，男62例，女33例，年龄17～68岁，肿瘤位于一侧腺叶者67例，双侧腺叶者28例，原发肿瘤最大直径8.5cm，最小2.5cm;属腺内型65例，腺外型30例，伴有颈部淋巴结肿大者15例，声音嘶哑者3例，呼吸困难者2例，吞咽不畅者2例。术前在外院已行肿瘤局部切除者7例。

1.2 手术方式 患侧腺叶切除70例，患侧腺叶加峡部切除21例，患侧腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除4例。患侧腺叶、峡部切除加患侧颈部淋巴结清扫9例，患侧腺叶、峡部切除加患侧功能性颈部淋巴结清扫6例，患侧腺叶、峡部及对侧腺叶次全切除加患侧颈部淋巴结清扫1例，患侧腺叶、峡部及对侧腺叶次全切除加患侧功能性颈部淋巴结清扫1例。

2 结果

本组病例术后发生切口皮下积液7例，淋巴漏1例，无手术死亡;获随访81例，随访最长时间15年，最短时间18个月，随访中发现12例肿瘤复发，9例出现颈淋巴结转移，均再次手术治疗，效果良好。

3 讨论

3.1 甲状腺切除范围 甲状腺乳头状癌甲状腺切除范围目前有分歧，有人主张作全甲状腺切除，有人主张作患侧甲状腺腺叶切除，也有人主张作患侧甲状腺腺叶、峡部及对侧甲状腺次全切除术。上述手术范围各有利弊，主张作全甲状腺切除的术者认为:甲状腺虽分左右两叶及峡部，但实际上无明确的解剖界限，而且癌肿有腺体内播散的可能，乳头状腺癌有多中心性的学说，残留腺体内可能有病灶残留，认为作全甲状腺切除后的局部复发率低于其他任何手术方式，另外全甲状腺切除后为以后可能出现的远处转移做好了核素治疗的准备。但行全甲状腺切除后造成了甲状腺功能永久性低下，且损伤喉返神经及甲状旁腺的机会明显增多，远处转移能否应用Ⅰ131治疗还要看其能否吸碘而定。主张作患侧腺叶切除术或加上对侧腺叶次全切除术者认为:此术式局部复发率及远处转移率与全甲状腺切除无明显差异，相反，术后并发症明显减少［1]。本文认为，保留部分甲状腺对于年青患者尤为重要，即使以后残留的甲状腺内出现复发病灶也可再次手术切除，本组复发12例，经再次手术切除后效果良好，随访观察无肿瘤复发及转移。如果术中发现癌肿确已累及到对侧腺叶，应果断地行全甲状腺切除术。

3.2 颈部淋巴结清扫的时间选择 颈部淋巴结清扫分为治疗性颈部淋巴结清扫术及预防性颈部淋巴结清扫术。治疗性颈部淋巴结清扫术指术前经过检查已触及有颈淋巴结肿大且怀疑为淋巴结转移，这种颈部淋巴结清扫应在原发病灶切除的同时行颈淋巴结清扫;预防性颈部淋巴结清扫术指术前及术中检查未能触及有颈淋巴结肿大而施行的颈淋部巴结清扫术;目前对预防性颈部淋巴结清扫术观点也不一，多数学者不主张行预防性颈清术，本文认为应视癌肿局部情况而定，因为颈部触诊误诊率较高，部分已有淋巴结转移的病例未被及时发现，本组行预防性颈部淋巴结清扫术8例，有3例转移，说明对这部分病例行预防性颈部淋巴结清扫术是有一定意义的，如果等到可以触及这些已发生转移的淋巴结时再做颈部淋巴结清扫术，预后较差［2]。有统计表明预防性颈部淋巴结清扫术的远期疗效明显优于治疗性颈部淋巴结清扫术［3]。因此，是否行预防性颈部淋巴结清扫术应根据原发癌肿的局部侵犯程度来决定，如果癌肿属包膜内型，临床统计很少发生颈淋巴结转移［4]，一般不需要进行淋巴结清除术，临床密切随访，待发现颈淋巴结肿大并怀疑转移时追加颈部淋巴结清扫术;如果癌肿属侵出癌瘤包膜的腺内型及腺外型癌，有较多发生颈淋巴结转移，对这部分病例在施行原发癌肿切除的同时可行颈淋巴结清扫术。

3.3 颈淋巴结清扫的术式选择 颈淋巴结清扫术分传统性颈淋巴结清扫术及功能性颈淋巴结清扫术。传统性颈淋巴结清扫术创伤大，并发症多，术后可出现颈部软组织缺损、锁骨头外翻、肩下垂畸形、脸部浮肿等后遗症;功能性颈清术由Bocca在1967年提出，此术式尤其适合于分化型甲状腺癌的颈淋巴结清扫术，在彻底清扫颈部脂肪、淋巴结的同时保留了颈部重要的结构，如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等，目前在临床上广泛应用。至于选择何种颈部淋巴结清扫方式主要取决于原发癌肿及转移的淋巴结对周围组织及器官的侵犯程度，既要保证手术的彻底性，又要兼顾到美容及功能。本组病例行功能性颈部淋巴结清扫8例，传统性颈部淋巴结清扫17例，目前我们以功能性颈部淋巴结清扫为主，切口通常用“L”形，纵切口在斜方肌前缘，起自乳突，横切口在锁骨上3cm并与纵切口下端相连，胸锁乳突肌可以近胸锁骨予以横断并向上游离翻起，充分暴露术野，如果转移的颈淋巴结已侵犯至包膜外累及到了颈内静脉及胸锁乳突肌，为了保证手术的彻底性，应将此血管及肌肉切除，但副神经应尽量保留。

3.4 术中注意事项 ①术中清除颈内静脉周围淋巴结时宜锐性分离，颈内静脉外侧一般很少有血管分支，乳头状腺癌转移的淋巴结大多有包膜，分离并不困难，但要避免过度牵拉颈内静脉致局部或下端撕裂出血，一旦出血应立即局部压迫并用无损伤血管缝针予以缝合止血，以免空气栓塞。若颈内静脉确已被侵犯，应予以切除，但应尽量保留一侧颈内静脉以保证颅内静脉回流，颈内静脉外下方左侧有胸导管、右侧有淋巴管通过，在清除这些部位的淋巴结时宜结扎，以防形成淋巴漏。我们对部分病例在淋巴结清除后创面局部点滴生物蛋白胶予以封闭，这对预防淋巴漏起到了一定的效果。②当癌肿较大，尤其是位于甲状腺背面时要考虑到癌肿有侵犯食管的可能，术前要作食管造影并留置胃管提供术中定位。术中分离肿瘤背面时要避免食管被牵出损伤的可能，若癌肿已侵犯食管，可联合行食管局部切除吻合术。本组2例术后恢复良好。③术中在清除颈部淋巴结时要避免将交感神经节误认为淋巴结而予以切除。

［1]汤钊猷.现代肿瘤学［M].第1版.上海:上海医科大学出版社，1993.823-829.

［2]李树玲.甲状腺乳头状腺癌551例外科治疗远期疗效观察［J].中国肿瘤临床，1992，19(5):5～11.

［3]徐本义，张艳，高明.甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结处理方式与预后的相关性探讨［J].中国普通外科杂志，l999，8(5):348-350.

［4]李树玲，李树良，葛正津，等.甲状腺乳头状腺癌的外科治疗［J].肿瘤临床，1984，11(2):70-75.