严重颌面外伤气管切开的临床意义

王世伟 张艾芳(.山西省阳泉市第一人民医院，045000 .山西省阳泉市口腔医)

颌面部由于裸露在外，外伤时最易受到损伤。颌面部的损伤，经常合并有颅脑外伤。颌面部外伤在抢救过程中首先要解决的问题就是出血和窒息，而严重的颌面外伤往往同时伴有出血和窒息。所以在止血的同时，一定要保证患者的呼吸道通畅，而保证呼吸道通畅的有效办法就是气管切开[1]。气管切开术是一项古老、成熟的实用急救技术，广泛应用于各种原因引起的呼吸道阻塞，现就我们近20年来对严重颌面外伤抢救经验作一总结。

一般资料

2000年5月～2011年5月，因颌面外伤合并大出血及颌骨骨折者共158例，收住阳泉市第一人民医院口腔科，其中男性108例，女性50例；年龄6～72岁，平均43.6岁。其中行预防性气管切开者28例，紧急气管切开16例。

方法

严重颌面部外伤发生窒息分四种类型：①吸入性窒息；②腔位性窒息；③狭窄性窒息；④阻塞性窒息。而抢救窒息的方法分为无创和有创两种，无创为传统的手法——挤压法。有创的又分为：①传统气管切开术：仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位或俯卧位。颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。有呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。显露颈前肌后，纵行切开白线。用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4(或4～5)软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出。如无气体进出，应拔出气管套管，重新放置。切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布(3～4层即可)，最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结，带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。②经皮穿刺气管切开术：患者取平卧位，头后仰，使颈段气管保持在颈中线，肩部垫枕使颈部过伸。充分暴露颈部，选择气管切开部位在第3、4气管环状软骨环之间，术野皮肤消毒。用0.5%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，根据所置入的气管切开导管的外径做一横切口，用专用套管针垂直于主气管走行，穿刺(针尾接一2ml生理盐水的注射器)有突破感后回抽可见大量气泡，证实进入气管后，完全置入套管，同时拔出穿刺针，置入导丝，需无阻力，置入扩张器扩张气道前壁，置扩张钳于气管内，边退边扩张气管前壁及颈前组织，见有大量气体从扩张口喷出，沿导丝迅速置入气管切开套管，拔出导丝及管芯，套囊充气，确认气管切开套管位于气管内且位置正确后，固定气管切开套管。我们在实际工作中绝大部分采用传统气管切开术。

讨论

气管切开术的适用范围，以往的气管切开术的适应证分预防性和治疗性两种。

预防性的有：①神经系统疾病，如延髓型脊髓灰质炎，多发性传染性神经炎，脑血管疾病等。②严重颅脑外伤，颅内肿瘤或脓肿，颈椎外伤，子痫等。③各种中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷。如尿中毒、药物中毒。④颈部肿块压迫，如甲状腺肿，动脉瘤。⑤其他手术的前置手术。如施行下颌、口腔、咽及喉部大手术时，为防止血液分泌物或呕吐物下流，阻碍呼吸，而行气管切开术。⑥胸、腹部大手术后。⑦气管内插管麻醉。

治疗性的有：①喉部阻塞有呼吸困难者，如咽部的肿物和脓肿等。②喉阻塞。③上述神经系统的炎症，脑血管意外，颅内肿瘤，头部及胸部外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞者。④支气管及肺部疾病，如气管扩张，肺脓肿等。病人咳嗽及身体欠佳，分泌物阻塞下呼吸道引起。⑤某些下呼吸道异物。

近几年来我们运用气管切开术抢救严重颌面外伤病人，收到了很好的效果，明显地减少了死亡率，在我们收治的158例颌面外伤中，无1例因窒息而死亡。我们认为下列三种情况下应采用气管切开术：①伴有颜面部大面积贯通伤，因失血过多而致患者休克、意识模糊，对口内、咽部分泌物不能咳出者。②上、下颌骨粉碎性骨折，有舌根后坠、舌下血肿而影响呼吸者；③伴有脑外伤，昏迷、咽部分泌物不能自行排出，颅底出血一时不能制止的患者。对于第一类患者，气管切开可以防止因在清创术中给患者补血、补液使血压回升，而导致创面二次大出血后堵塞呼吸道以及因意识模糊，对口内、咽部分泌物不能咳出而影响呼吸。对于第二类型骨折，因简单的单弓结扎，无法解决舌后坠现象，采用早期气管切开，可以使患者呼吸道通畅，尽快使骨折复位固定。对于第三类型患者则是为了防止误吸血液等其他物质堵塞呼吸道。

由于有些患者呼吸困难严重，难以按正常体位进行常规气管切开，我们曾有1例取半卧位，2例在患者俯卧位情况下进行手术切开。总之，我们认为应根据患者当时呼吸困难以及窒息的程度灵活采用体位，如半卧位、侧位、俯卧位，完成气管切开术。紧急气管切开术是在非常规情况下实施的急救手术，患者病情危急复杂，实施该手术需要熟悉气管周围重要的解剖结构，熟练掌握手术技巧，这样不仅可减少手术时间，达到快速开放气道的目的，也能尽可能减少手术并发症。针对常见的并发症的发生，我们采取以下几种办法解决：①在小儿气管切开时，首先插入气管镜或麻醉插管，在保持呼吸道通畅的情况下有利于手术的正常进行，小儿可因手术有关操作而导致喉痉挛发生窒息。②如发生气胸，宜密切观察患者，少量空气可自行吸收，多无妨碍，如病情严重应立即吸氧，迅速穿刺或闭式引流。③术中出血。为节约时间，行气管切开时对切口的出血可先行钳夹止血，待气道开放呼吸道梗阻解开后再行止血。如为大出血，应在气管插管下止血，必要时作好开胸修补准备。

[1]罗峰 .严重颌面外伤并气管切开的救治体会 .实用口腔医学杂志，1997，13(3)：272 .